Pada robekan meniscal akut dan traumatis pada pasien muda, yang sering dikaitkan dengan robekan anterior cruciate ligament (ACL) , kami memiliki bukti bahwa pengobatan terbaik adalah pembedahan dengan teknik perbaikan meniscal jahitan.
Namun, pengobatan terbaik untuk robekan meniskus degeneratif masih kontroversial. Bertahun-tahun yang lalu, dianggap bahwa setiap robekan meniskus internal harus dioperasi, melakukan menisektomi total. Hal ini menimbulkan insufisiensi pada kompartemen medial yang dapat menyebabkan osteoartritis dini di masa depan .
Belakangan ini, pendulum telah berayun ke ekstrem yang lain, karena tampaknya tidak ada robekan meniscal yang harus dioperasi . Beberapa masyarakat ilmiah seperti ESSKA telah menerbitkan pedoman dengan kriteria yang sangat ketat, tidak hanya untuk melakukan artroskopi tetapi juga untuk melakukan MRI lutut dalam kasus kecurigaan klinis robekan degeneratif meniskus internal. Dalam hal ini, ada beberapa masalah yang harus diklarifikasi.
Apa itu robekan meniskus tanpa gejala?
Menurut definisi, ruptur yang tidak menimbulkan gejala pada pasien . Diagnosisnya harus merupakan hasil dari MRI yang dilakukan pada lutut yang terkena karena alasan selain rasa sakit, keterbatasan, pekerjaan, klik atau penyumbatan, yang merupakan diagnosis khas meniskopati. Ini harus menjadi pasien yang lututnya tidak mengganggu atau menyebabkan keterbatasan dan diagnosis adalah temuan insidental.
Kebalikannya adalah pasien yang lututnya mengganggunya dan perlu dilakukan MRI untuk mendiagnosis penyebabnya. Anda telah pergi ke berbagai profesional mencari bantuan, mungkin Anda pernah ke ahli terapi fisik, Anda mungkin telah dilihat oleh beberapa dokter, termasuk ahli bedah lutut. Dia telah mengurangi tingkat aktivitasnya selama satu musim, dia telah meninggalkan pertandingan tenis dayung mingguan karena lututnya mengganggunya, dia tidak lagi keluar untuk berjalan-jalan dengan anjingnya di lapangan, musim dingin ini dia tidak bermain ski, dll.
Kapan kita berbicara tentang robekan degeneratif meniskus medial?
Ketika kita berbicara tentang robekan degeneratif dari meniskus internal , kita harus berbicara tentang peran yang dimainkan oleh jaringan yang rusak dan rusak ini dalam transmisi beban dari tulang paha ke tibia. Tampaknya fragmen-fragmen itu tidak mengirimkan muatan secara efektif. Sebaliknya, mereka dapat menimbulkan edema tulang di bawah istirahat di dataran tinggi tibialis internal. Pertanyaannya saat ini adalah apakah fragmen ini benar-benar berkolaborasi dalam degenerasi sendi dan perkembangan osteoartritis. Dapat dikatakan bahwa sekali meniskus robek, fungsinya terganggu, apakah dilakukan menisektomi atau tidak .
Memang benar bahwa hasil klinis setelah menisektomi memburuk dari waktu ke waktu. Biasanya, fenomena degeneratif terjadi di kompartemen yang terkena yang dikenal sebagai perubahan Fairbank, yang tidak lebih dari degenerasi osteoartritis kompartemen sebagai akibat dari hilangnya fungsi bantalan meniskus. Kita harus bertanya pada diri sendiri apakah degenerasi ini disebabkan oleh hilangnya fungsi sekunder akibat robekan atau karena menisektomi. Kami sering melihat pasien yang menderita robekan meniskus, mereka tidak menjalani operasi, tidak dilakukan menisektomi, dan selama bertahun-tahun mereka mengembangkan osteoartritis di kompartemen itu. Fungsi meniskus berubah ketika robek. Melakukan menisektomi selektif, membuang hanya fragmen jaringan yang tidak stabil dan mengalami degenerasi dan menyimpan sebagian besar sisa, tidak akan mengubah biomekanik lutut secara signifikan dibandingkan dengan mempertahankan fragmen yang menyebabkan ketidaknyamanan, membatasi aktivitas, dan mungkin tidak bekerja sama dalam transmisi beban.
Sebuah pertanyaan penting adalah bagaimana menisektomi artroskopi selektif dilakukan. Sangat penting untuk tidak merusak lutut itu melalui teknik bedah yang cermat. Kita harus membuat portal yang memadai, jika yang kita coba lakukan adalah menjaga fungsi lutut dan menghindari kerusakan chondral, kita harus menghindari kerusakan pada tulang rawan artikular. Jika kita menemukan kompartemen internal “ketat” yang mencegah instrumen kita maju dengan aman dan tanpa risiko cedera chondral, kita harus melakukan pelepasan terkontrol dari ligamen kolateral medial melalui perforasi perkutan yang bertujuan untuk mendapatkan ruang. Dalam hal instrumen kami bertabrakan dengan kondilus femoralis internal, membuat tuas, ketika bekerja pada tanduk posterior meniskus -mungkin menimbulkan edema tulang posterior- kita harus menilai kembali ketinggian portal dan ruang medial. Saya percaya bahwa penting dalam robekan ini untuk tidak menggunakan forsep keranjang dan hanya menggunakan synoviotom, dengan aspirasi rendah, yang dengannya kami akan melakukan reseksi secara eksklusif pada jaringan yang rusak dan tidak stabil tanpa mengorbankan meniscal sehat yang tersisa, yang akan mempertahankan peran biomekanik dalam transmisi beban. Jika menisektomi selektif dilakukan dengan karakteristik ini, kami tidak akan memperburuk situasi biomekanik lutut dibandingkan dengan situasi sebelum operasi.
Kapan sebaiknya kita tidak mengoperasi robekan degeneratif meniskus medial?
Menurut pendapat saya, kita tidak boleh mengoperasi robekan degeneratif longitudinal-horizontal yang stabil, yang sebenarnya tidak menunjukkan gejala: “Dokter, saya tidak ingat lutut mana yang sakit” ; atau bahwa mereka menyebabkan ketidaknyamanan yang minimal dan tidak mengkondisikan tingkat aktivitas pasien, yaitu, mereka terus melakukan aktivitas olahraga yang biasa mereka lakukan. Pasien yang lebih tua dengan pola robekan yang stabil dapat menjadi kandidat untuk perawatan konservatif yang mencakup fisioterapi dan injeksi intra-artikular. Dalam kasus evolusi yang buruk, pendapat saya adalah bahwa mereka membutuhkan eksplorasi arthroscopic.
Sebaliknya, patahan dengan pola yang tidak stabil seperti “paruh burung beo”, lipatan terbalik yang bersarang di ruang meniskus-LCM, di takik interkondilus, patahan yang menyebabkan edema tulang tibialis yang mendasari dan yang menimbulkan gejala mekanis ( klik, blok ) tidak dapat menerima pengobatan konservatif.
Gambar 1A dan 1B menunjukkan tampilan arthroscopic dari portal anterolateral dari robekan degeneratif yang tidak stabil di persimpangan tanduk posterior dengan tubuh meniskus medial lutut kanan. Saya tidak percaya bahwa situasi biomekanik lutut diperburuk dengan secara selektif menghilangkan fragmen yang tidak stabil dan terbalik yang menyebabkan pasien mengklik dan mengunci, membatasi aktivitas olahraganya, dan yang menimbulkan edema tulang di dataran tinggi tibialis internal. Hasil klinis sangat baik dengan resolusi lengkap ketidaknyamanan, kembali ke aktivitas olahraga pada tingkat yang sama dan mempertahankan hasil yang baik pada 2 tahun masa tindak lanjut.
Perawatan bedah meniskopati degeneratif tidak berarti reseksi eksklusif. Salah satu kesalahan dalam manajemen bedah patologi ini adalah berpikir bahwa satu-satunya hal yang dapat kami tawarkan kepada pasien dari sudut pandang bedah adalah menisektomi atau reseksi meniskus. Kita sekarang tahu bahwa ada beberapa pola robekan degeneratif di mana kita dapat melakukan teknik perbaikan meniscal dengan hasil yang baik, mempertahankan fungsi meniscal dan meningkatkan hasil klinis.
Debridement kista secara artroskopik dan jahitan melingkar dapat mempertahankan fungsi meniscal, menghindari meniscectomy, dan memperbaiki kondisi klinis pasien.
Paradigma dari robekan degeneratif tetapi dapat diperbaiki ini adalah disinsersi dari akar posterior meniskus medial, yang biasanya terjadi secara atraumatik pada dekade ke-5 hingga ke-7 kehidupan dan hadir dengan nyeri akut di kompartemen medial, edema tulang di tibialis medial dataran tinggi dan well -tanda-tanda yang dijelaskan pada MRI. Robekan ini dapat dimasukkan kembali menggunakan teknik artroskopi invasif minimal, memulihkan fungsi meniskus dan membatasi perkembangan osteoartritis lutut.
Hal ini juga terjadi dengan pola robekan degeneratif lainnya seperti robekan tanduk anterior meniskus eksternal, yang biasanya terjadi dengan kista parameniskus terkait. Dalam kasus ini, debridement kista arthroscopic dan kinerja jahitan melingkar dapat mempertahankan fungsi meniscal, menghindari menisektomi dan meningkatkan situasi klinis pasien. Hal yang sama berlaku untuk robekan “buku terbuka” horizontal dari tubuh meniskus lateral. Sekali lagi, melakukan penutupan jahitan dengan jahitan vertikal telah menunjukkan hasil yang baik dengan mempertahankan fungsi meniscal. Tidak semuanya reseksi.
Untuk membuat keputusan tentang pengobatan terbaik dalam kasus ini, perlu untuk mencatat pasien dengan benar, mendiskusikan ketidaknyamanan dan keterbatasan mereka. Melakukan pemeriksaan klinis dan radiologis yang memadai sangat penting untuk memastikan asal ketidaknyamanan dan menyingkirkan penyebab nyeri lainnya. Sangat penting untuk meninjau gambar MRI dan tidak hanya membaca laporan ahli radiologi. Kita harus mengidentifikasi pola cedera yang berpotensi diperbaiki untuk menunjukkan jahitan meniscal .
Memang benar bahwa sebagian dari robekan meniscal degeneratif ini mungkin memiliki hasil yang baik dengan pengobatan konservatif, tetapi juga benar bahwa sejumlah besar dari mereka akan memerlukan operasi arthroscopic untuk mengembalikan pasien ke tingkat aktivitas mereka sebelumnya.
