Kanker esofagus saat ini adalah kanker paling umum kesembilan di dunia, dan meskipun frekuensi karsinoma sel skuamosa menurun, adenokarsinoma persimpangan gastroesofagus berkembang di negara-negara Barat. Namun, meskipun pendekatan pengobatan multimodal, operasi masih merupakan bagian penting dari paliatif, dan masih menjadi tantangan bagi ahli bedah.
Kontroversi terus ada mengenai pengobatan kanker esofagus yang optimal, termasuk jenis pendekatan bedah, luasnya reseksi dan limfadenektomi, dan lokasi anastomosis.
Lokasi esofagus di sepanjang mediastinum memerlukan, dalam tindakan bedah, untuk merencanakan reseksi apa pun dengan pendekatan minimal dalam dua bidang; serviks dan perut atau perut dan dada, kadang-kadang menjadi tiga: serviks, dada dan perut. Oleh karena itu, dapat dipahami bahwa penerapan teknik video-endoskopi sangat menarik tetapi sangat kompleks.
Kompleksitas ini berarti bahwa pengenalan operasi invasif minimal pada patologi tumor esofagus belum meluas.
Kanker esofagus adalah kanker paling umum kesembilan di dunia saat ini.
Operasi dan pementasan invasif minimal
Saat ini, penentuan stadium kanker esofagus pra operasi sangat penting untuk menentukan kelompok pasien mana yang akan mendapat manfaat dari pembedahan dengan tujuan kuratif dan mana yang tidak. Sebagian besar pasien ini tidak dapat dioperasi karena stadium lanjut penyakit mereka dan tidak dapat dioperasi pada saat diagnosis, dengan pengobatan neoadjuvant yang dapat membantu mencapai regresi tumor dan membuat mereka dapat dioperasi.
Oleh karena itu, direkomendasikan bahwa semua pasien dengan kanker esofagus dan gastroesophageal junction melakukan setidaknya satu gastroskopi dan biopsi, CT scan dada-abdomen, endoskopi ultrasound dengan FNA dan/atau PET seperti yang ditunjukkan oleh dokter.
Laparoskopi staging dapat dan harus dilakukan sebagai langkah pertama sebelum operasi definitif pada kanker sepertiga bagian bawah esofagus dan sambungan gastroesofagus, menghindari laparotomi yang tidak perlu.
Teknik dalam operasi kanker kerongkongan
Teknik esofagektomi dapat disederhanakan dengan menguraikannya menjadi teknik yang mencakup pendekatan toraks dan yang tidak.
· Laparoskopi esofagektomi transhiatal dan cervicotomy
· Esofagektomi dalam tiga bidang: laparoskopi, torakoskopi, dan servikotomi
· Esofagektomi dalam dua bidang: laparoskopi dan torakoskopi (Ivor-Lewis)
Laparoskopi esofagektomi transhiatal dan cervicotomy
Tujuan dari pendekatan laparoskopi adalah untuk membedah kerongkongan perut dan sepertiga bagian bawahnya sampai melebihi tingkat vena pulmonalis bagian bawah. Diseksi hiatus esofagus dan pilar, melakukan limfadenektomi perut, menyiapkan tabung lambung, melakukan piloroplasti dan melakukan jejunostomi makan (keduanya jika dilakukan, karena tidak selalu dilakukan).
Karena keterbatasan diseksi esofagus dari pendekatan perut, teknik ini dicadangkan untuk pengobatan lesi ganas yang terletak di persimpangan gastroesofageal.
Teknik ini dilakukan dengan lima trokar ditempatkan dengan cara yang mirip dengan operasi refluks, dengan pasien dalam posisi terlentang dan kaki terbuka dan dengan ahli bedah diposisikan di antara mereka. Setelah sepenuhnya memvisualisasikan rongga dan mengesampingkan keberadaan karsinomatosis atau perluasan tumor, intervensi dimulai dengan diseksi hiatus dan masuk ke mediastinum pada bidang antara perikardium, aorta dan kedua pleura. Untuk melakukan ini, perlu untuk membuka ligamen gastrosplenic, memotong pembuluh darah lambung pendek dan adhesi posterior ke pilar diafragma.
Diseksi sepertiga bawah esofagus harus mengikuti bidang yang mencakup kedua pleura secara lateral; di depan jaringan limfa yang mengelilingi perikardium dan vena pulmonalis, dan di belakang batas diseksi adalah aorta.
Pelepasan lambung diselesaikan dengan pemotongan melalui ligamen gastrokolik, dengan hati-hati untuk menghindari cedera pada arkade gastroepiploik kanan, satu-satunya cabang yang akan memasok darah ke tubulus lambung.
Setelah waktu perut selesai, servisotomi dilakukan untuk mengisolasi kerongkongan, membedahnya dari perlengketannya ke trakea. Melalui sayatan kecil di kelengkungan lambung yang lebih rendah, stripper vena dimasukkan yang naik ke kerongkongan serviks, yang dipotong. Bagian distal dari esofagus serviks yang terputus dijahit ke ujung stripper dan ke tabung nasogastrik yang akan berfungsi untuk kemudian naik ke tabung lambung.
Sebuah laparotomi kecil 6-7 cm, supraumbilical, dilakukan melalui mana, setelah dilindungi, pengupasan esofagus dilakukan. Setelah lambung dan kerongkongan telah dieksteriorisasi, tabung dibuat menggunakan stapler linier yang memotong dari kurvatura minor ke forniks lambung di kurvatura mayor. Puncaknya melekat pada tabung nasogastrik yang telah dihapus dengan potongan dan diangkat ke leher.
Intervensi diakhiri dengan kinerja anastomosis esofagogastrik serviks dan jejunostomi. Saluran hisap biasanya tertinggal yang dimasukkan dari perut ke kedua pleura.
Esofagektomi dalam tiga bidang: laparoskopi, torakoskopi, dan servikotomi
Fase thoracoscopic dilakukan dengan pasien dalam posisi dekubitus lateral kiri atau tengkurap dan pendekatannya adalah thoracoscopic kanan. Pada posisi tengkurap, intubasi selektif biasanya tidak diperlukan untuk mencapai kolaps paru total, karena seseorang bekerja dengan pneumotoraks iatrogenik di bawah tekanan terkontrol.
Ini dimulai dengan bagian dari ligamen pulmonalis inferior dan diseksi dan bagian dengan endostapel dari lengkungan vena azygos. Selanjutnya, seluruh panjang pleura mediastinum dibuka, sampai ke sekitar inlet toraks superior, untuk mengekspos kerongkongan. Itu harus dibedah en bloc, bersama dengan limfatik, memperlihatkan perikardium, arteri pleura di sisi yang berlawanan, dan aorta di diseksi.
Perhatian khusus harus diberikan untuk menghindari cedera pada vena pulmonalis inferior, yang akan terbuka sebelum memasuki perikardium. Setelah mobilisasi seluruh esofagus toraks selesai, drainase pleura ditempatkan, dan pasien dimobilisasi untuk menempatkannya dalam posisi terlentang dengan kaki terbuka.
Laparoskopi mengikuti langkah-langkah yang serupa dengan yang dijelaskan dalam teknik sebelumnya, dengan dua pengecualian: pertama, pembukaan hiatus esofagus dibiarkan untuk akhir gastrolisis, sehingga mencegah gas keluar ke dalam toraks. Kedua, tabung lambung dilakukan sepenuhnya secara laparoskopi di dalam rongga perut, karena kerongkongan dan lambung akan diekstraksi melalui rute serviks. Setelah gastrolisis telah dilakukan, lambung dipotong dari kurvatura mayor ke minor, meninggalkan lambung terikat oleh jembatan di forniks lambung.
Akhirnya, pendekatan serviks ke kerongkongan dilakukan dan traksi dilakukan dari sana, menggunakan pandangan laparoskopi rongga perut, untuk membantu pendakian tabung, mengekstraksi kerongkongan dan perut.
Esofagektomi dalam dua bidang: laparoskopi dan torakoskopi. Ivor-Lewis minimal invasif
Pendekatan laparoskopi dilakukan terlebih dahulu dan tidak berbeda dengan cara yang dijelaskan di atas, menyelesaikan pembentukan tabung lambung dan membiarkannya menempel pada bagian lambung lainnya melalui jembatan kecil.
Setelah laparoskopi selesai, pasien dimobilisasi dalam posisi dekubitus lateral kiri atau tengkurap, dan torakoskopi dilakukan melalui hemitoraks kanan. Setelah kerongkongan telah dimobilisasi ke tingkat yang dipilih untuk bagian, kerongkongan distal ditarik dan perut dimasukkan ke dalam rongga dada.
Kemudian mulailah periode kesulitan teknis terbesar, yang terdiri dari melakukan anastomosis. Teknik yang paling umum awalnya termasuk penempatan landasan jahitan mekanis melingkar di kerongkongan. Jika esofagus telah ditranseksi dengan endostapler, landasan dapat dimasukkan secara oral dan dipandu oleh tabung nasogastrik dan ditempatkan pada posisi dengan bukaan minimal di esofagus yang ditranseksi.
Setelah manuver ini selesai, perut harus dibuka sedekat mungkin dengan puncak atasnya, dan alat jahit dimasukkan. Setelah menyatu dengan landasan, dijahit dan kemudian kelebihan perut dipotong.
Opsi teknis mana yang harus dipilih?
Pro dan kontra cukup mirip. Untuk tumor yang terletak di persimpangan esofagogastrik dan sepertiga bagian bawah kerongkongan, operasi transhiatal mungkin memadai karena mengurangi komplikasi pernapasan, meskipun limfadektomi selalu lebih terbatas daripada yang dilakukan secara thoracoscopic.
Tumor sepertiga tengah harus didekati secara thoracoscopic, baik dengan esofagektomi di tiga bidang atau di dua bidang. Esofagektomi di dua bidang (laparoskopi dan torakoskopi) menghasilkan lebih sedikit lesi berulang, tetapi komplikasi pernapasan yang lebih besar, dan dalam kasus fistula, pengelolaannya lebih rumit.
Sebaliknya, sphagectomy di tiga bidang (laparoskopi, thoracoscopic, dan cervicotomy) menambah morbiditas serviks, seperti masalah menelan, lebih banyak fistula, dan lebih banyak lesi berulang.
Untuk informasi lebih lanjut, konsultasikan dengan spesialis Bedah Umum .
