Sindrom terowongan tarsal adalah neuropati tekan saraf tibialis posterior, atau salah satu cabangnya, ketika melewati di bawah fleksor retinaculum (ligamentum lacinate) dan/atau di bawah otot adduktor hallucis.
Area nyeri yang umum pada sindrom ini
klinik terowongan tarsal
Pasien datang dengan nyeri tumit, apakah menjalar ke aspek lateral tumit atau ke bola kaki. Mereka mungkin mengasosiasikan sensasi terbakar, kram, mati rasa atau jenis parestesia lainnya. Pasien sering merasa lega ketika sepatu dan kaus kaki dilepas atau ketika mereka berhenti berjalan.
Rasa sakitnya bisa saat istirahat tetapi bisa sangat membatasi ambulasi pasien, tidak bisa berjalan jarak sedang atau kecil atau berolahraga.
Jika kita menerima bahwa 10% dari populasi (dibandingkan dengan 3-5% dengan carpal tunnel syndrome) akan mengalami nyeri tumit sepanjang hidup mereka dan bahwa banyak dari kasus ini bukan plantar fasciosis, tetapi neuropati perifer, ini mungkin merupakan penyakit perifer yang paling umum. sakit saraf.
Dalam banyak kasus kita melihat bahwa pasien telah menderita nyeri tumit yang salah diperlakukan sebagai plantar fasciosis selama bertahun-tahun, hingga 20 tahun, tanpa perbaikan apapun.
Penyebab sindrom terowongan tarsal
Meskipun pada 20-40% kasus penyebabnya tidak ditentukan, sebagian besar waktu kita menemukannya di kompresi saraf tibialis posterior atau di salah satu cabangnya di kanal tarsal.
Penyebab paling sering dari sindrom terowongan tarsal adalah lesi yang menempati ruang (pasca-trauma, neoplastik atau inflamasi). Ini termasuk varises (yang paling umum), tenosinovitis, kista atau ganglion dan neurilenoma. Lain yang kurang sering adalah lipoma, neurofibroma atau tumor ganas.
Deformitas pergelangan kaki, penipisan rongga retromalleolar, karena fraktur ekor talus atau mega os trigonum dan varises, penyebab sindrom ini.
Jika kita fokus pada faktor pasca-trauma, ini mewakili 20% kasus. Beberapa contoh adalah patah tulang pergelangan kaki, keseleo atau patah tulang dan dislokasi kalkaneus atau, lebih jarang, pseudarthrosis dari tali sustainaculum (yang, jika bermigrasi ke superior ke dalam terowongan, dapat menyebabkan kompresi saraf tibialis posterior). Anomali tulang, seperti koalisi tarsal, yang telah dijelaskan sebagai penyebab sindrom ini, juga termasuk dalam kelompok ini.
Deformitas valgus kaki belakang yang mendukung sindrom terowongan tarsal karena meningkatnya ketegangan pada saraf.
Di sisi lain, sindrom ini telah dikaitkan dengan penyakit sistemik, seperti diabetes dan rheumatoid arthritis, hipotiroidisme, artropati seronegatif, dan hiperlipidemia. Penyebab lain yang lebih jarang mungkin adalah hipertrofi otot abductor hallucis, fleksor digitorum longus atau adanya otot aksesori.
Selain itu, penelitian terbaru menunjukkan bahwa kelainan bentuk tertentu, seperti kaki datar atau kaki belakang valgus yang terfiksasi, meningkatkan tekanan pada saraf tibialis posterior.
Deformitas varus pada tumit dengan pronasi kaki sekunder juga dapat terlibat dalam perkembangan sindrom terowongan tarsal.
Diagnosis sindrom terowongan tarsal
Untuk mendiagnosis sindrom terowongan tarsal, yang paling penting adalah riwayat klinis dan pemeriksaan. Elektromiografi negatif dalam banyak kasus, sehingga entitas ini kurang terdiagnosis .
Sinar-X pergelangan kaki dan kaki memungkinkan untuk menilai struktur kaki (kaki datar, pes cavus), adanya fraktur, massa tulang, osteofit, serta koalisi sendi subtalar. Studi laboratorium akan mendeteksi masalah metabolisme atau rematik.
Di sisi lain, tes Perthes (kompresi dengan torniket) menyebabkan oklusi sistem vena superfisial; jika sistem dalam tidak kompeten, vena tibialis posterior akan mengisi dan mereproduksi gejala.
Untuk bagiannya, EMG memungkinkan pemeriksaan latensi, amplitudo dan kecepatan saraf tibialis posterior dan cabang-cabang yang menyertainya, sementara teknik QST mengukur persepsi tekanan dan getaran.
MRI harus dilakukan untuk menyingkirkan adanya cedera tulang atau jaringan lunak yang dapat menyebabkan kompresi PTN.
Diagnosis banding akan dibuat dengan radikulopati L5 atau S1, atau dengan polineuropati sensorik (ini bilateral dan memiliki distribusi kaus kaki dan Tinel).
Perawatan sindrom terowongan tarsal
Pengobatan sindrom terowongan tarsal harus berorientasi pada penyebab patologi (varises, tumor jinak, gejala sisa patah tulang). Jika kami mencurigai adanya tenosinovitis atau proses inflamasi lokal, kami akan menggunakan obat antiinflamasi, suntikan lokal dengan kortikosteroid, fisioterapi, dan orthosis istirahat.
- Infiltrasi terowongan tarsal yang dipandu ultrasound . Ketika mereka adalah kasus deformitas terkait kaki, hasil yang baik dicapai dengan mengurangi ketegangan yang dibuat pada saraf tibialis posterior.
Pembedahan terpaksa dilakukan ketika langkah-langkah ini gagal. Pembedahan pelepasan meliputi empat langkah: pembukaan fleksor retinakulum tanpa penutupan posteriornya, pembukaan fasia di atas adduktor ibu jari kaki, eksoneurolisis saraf tibialis posterior serta cabang-cabangnya sepanjang perjalanannya, dan pelepasan septa fibroadiposa retinaculum, cabang kalkaneus medial.
Teknik invasif minimal dengan pembukaan terowongan endoskopik telah dijelaskan dan USG memungkinkan pengembangan teknik invasif ultra-minimal untuk kasus-kasus di mana tidak ada penyebab kompresi yang jelas yang harus direseksi.
- Pembedahan dengan panduan ultrasonografi ultra-minimal invasif pada terowongan tarsal . Hasilnya lebih baik bila ada penyebab obyektif yang menimbulkan sindrom, daripada jika idiopatik atau pasca-trauma. Hasilnya akan lebih baik semakin sedikit waktu yang telah berlalu.
Pembedahan yang dipandu ultrasound ultraminimally invasif dari terowongan tarsal. sayatan 1 mm. Hasil yang menguntungkan melebihi 90%.
Tingkat keberhasilan yang dilaporkan dengan operasi konvensional bervariasi antara 50% dan 90%. Kekambuhan sindrom terowongan tarsal sulit diobati dan hasilnya kurang dapat diprediksi. Biasanya terjadi pada pasien yang lebih tua, dengan kompresi lama, karena kompresi tingkat ganda, teknik bedah yang tidak memadai, atau perkembangan perlengketan di sekitar saraf.
Menurut pendapat kami, sayatan memanjang di atas terowongan tarsal menyebabkan banyak fibrosis, dan tingkat keberhasilannya tidak terlalu baik.
Pembedahan yang dipandu ultrasound ultraminimally invasif dari terowongan tarsal. sayatan 1 mm. Operasi ini dilakukan tanpa iskemia dengan hasil yang sangat baik.
Dalam kasus operasi terbuka, kami percaya lebih baik membuat sayatan melintang di sumbu kalkanealis malleolar, dan menggunakan kaca pembesar untuk melepaskannya.
Pembedahan dengan panduan ultrasonografi invasif ultraminimal meningkatkan hasil operasi terbuka dan menambah keuntungan, seperti mengoperasi kedua kaki secara bersamaan, tidak melakukan iskemia, tidak memberikan jahitan, dan pemulihan yang cepat, meskipun keterbatasannya belum dapat ditentukan.
Sayatan melintang mengurangi fibrosis pasca-bedah di atas area saraf.
