Sebagai aturan umum, rasa sakit adalah mekanisme adaptif yang berguna, hadiah yang melindungi kita, bukan mimpi buruk. Namun terkadang mekanisme tersebut gagal. 40% orang dengan cedera tulang belakang akan mengalami nyeri neuropatik, nyeri yang menunjukkan berbagai gejala dan dapat dirasakan sebagai sensasi terbakar, persisten atau menusuk, sangat tidak menyenangkan, sering kali terletak di area tubuh yang kontrolnya telah hilang kendali atau kepekaan motorik.
Nyeri neuropatik dapat bersifat sedang atau intens dan mengganggu aktivitas kehidupan sehari-hari dan fungsi fisik, termasuk gangguan tidur, gejala kecemasan dan/atau depresi. Gejala-gejala ini dapat berdampak, dari waktu ke waktu, pada persepsi kesejahteraan psikologis dan kualitas hidup.
Meskipun kemajuan telah dibuat dalam memahami mekanisme neurofisiologis yang terlibat dalam munculnya rasa sakit ini, dan dalam pengembangan pengobatan farmakologis baru, manajemen yang memadai terus menjadi masalah umum untuk layanan kesehatan. Ada beberapa pengobatan farmakologis yang tersedia, tetapi pengendalian nyeri sulit dicapai dan pemberantasan totalnya jarang tercapai, tujuan utama pengobatan adalah untuk memodifikasi intensitasnya ke tingkat yang lebih dapat ditoleransi. Beberapa penelitian telah diterbitkan menjelaskan bahwa obat yang tersedia hanya memberikan 50% penghilang rasa sakit untuk sepertiga orang dengan cedera tulang belakang dan nyeri neuropatik.
Kesulitan dalam mengelola jenis nyeri ini mungkin terkait, sebagian, dengan kurangnya pemahaman tentang bagaimana sistem saraf bereaksi setelah cedera. Literatur ilmiah tentang nyeri telah menyelidiki selama bertahun-tahun masalah yang terkait dengan reorganisasi sistem saraf setelah cedera. Bagian penting dari studi ini telah difokuskan pada kontribusi mekanisme pada tingkat sumsum tulang belakang. Namun, jika kita meninjau publikasi yang berkaitan dengan terapi yang ditujukan untuk menghilangkan rasa sakit, menggunakan anestesi lokal atau intervensi bedah yang ditujukan untuk sumsum tulang belakang dan perifer, hasilnya tidak konsisten dan relatif buruk. Kesulitan-kesulitan ini menunjukkan bahwa mungkin juga ada mekanisme di tingkat otak yang memainkan peran yang relevan dalam nyeri neuropatik.
Penyebab
Nyeri neuropatik terutama disebabkan oleh cedera pada sistem saraf, malfungsinya, dan merupakan proses dinamis yang tidak dapat dijelaskan dengan teori atau mekanisme tunggal. Dalam dekade terakhir, banyak karya menggambarkan bahwa setelah cedera tulang belakang, perubahan plastik penting terjadi tidak hanya pada tingkat sumsum tulang belakang itu sendiri, tetapi juga pada tingkat otak, karena sistem saraf mencoba untuk mengatur kembali sirkuit fungsionalnya setelah kerusakan saraf. sebuah segmen. Kerusakan saraf awal hanyalah awal dari kaskade perubahan fisiologis dan biokimia yang dihasilkan oleh kerusakan iskemik atau traumatis pada sumsum tulang belakang, yang direproduksi di semua tingkat sistem saraf dan diperkuat saat jalur saraf meningkat. 1) sampai mencapai otak.
Otak adalah organ terpenting dari sistem saraf pusat. Rangsangan sensorik yang berhubungan dengan sentuhan, tekanan, rasa sakit atau suhu yang terekam di permukaan tubuh atau di dalam tubuh harus melalui jalan yang panjang untuk dirasakan: reseptor spesifik yang mendeteksi rangsangan (di bawah kulit dan didistribusikan ke seluruh tubuh). ) menghasilkan impuls saraf yang ditransmisikan melalui serabut saraf ke sumsum tulang belakang dan sepanjang jalur tertentu ke otak, di mana sensasi menjadi sadar. Satu fakta tentang ukurannya adalah diperkirakan bahwa, di permukaan tubuh, ada sekitar 4 juta reseptor untuk sensasi rasa sakit dan 500.000 untuk tekanan. Semua sinyal dari reseptor sensorik di seluruh tubuh mencapai area spesifik korteks serebral, di mana mereka diproses dan dibuat sadar. Misalnya, sinyal sentuhan dari seluruh permukaan kulit sisi kiri tubuh diwakili di belahan otak kanan, dalam pita vertikal jaringan kortikal yang disebut girus postcentral. Ini adalah representasi setia dari seluruh permukaan tubuh, hampir seolah-olah ada orang kecil yang ditempatkan di permukaan otak. Peta ini disebut homunculus (gambar 2). Sebenarnya, ada beberapa peta di tingkat otak tetapi, untuk menyederhanakan, kita dapat berasumsi bahwa hanya ada satu peta yang disebut korteks somatosensori primer.
Ketika, setelah cedera tulang belakang atau amputasi total, otak berhenti menerima sinyal dari reseptor sensorik, misalnya, dari kaki atau lengan, seperti yang diilustrasikan pada Gambar 2, kami mengatakan bahwa wilayah yang sesuai dari tangan atau kaki di sensorik korteks mengalami deaferen. Akibatnya, bidang reseptif dari daerah tubuh yang berdekatan lainnya mulai menyerang wilayah yang dibiarkan kosong, yang berhubungan dengan tangan atau kaki yang tidak ada yang terkena cedera. Dengan kata lain, otak biasanya tidak tetap seperti sebelum cedera, dengan area kosong; direorganisasi untuk terus menyediakan fungsinya. Kemampuan otak untuk berubah ini disebut plastisitas. Ini adalah karakteristik spontan otak dan mendukung gagasan bahwa plastisitas bukanlah keadaan sesekali dari sistem saraf, melainkan keadaan normal sistem saraf sepanjang hidup.
Kemampuan untuk mengatur ulang pada tingkat neurologis ini telah ditunjukkan, menggunakan teknik neuroimaging, dalam banyak karya. Pada manusia, reorganisasi kortikal telah dikaitkan dengan adanya sensasi hantu setelah amputasi atau cedera tulang belakang. Kami juga memiliki penelitian yang menunjukkan bahwa nyeri neuropatik setelah cedera tulang belakang atau amputasi terkait dengan perubahan reorganisasi somatosensori kortikal dan bahwa besarnya reorganisasi ini sesuai dengan keberadaan dan intensitas nyeri.
Karya-karya ini menggambarkan konsep bahwa reorganisasi kortikal sebagai respons terhadap cedera tidak selalu bermanfaat, memberikan risiko perubahan yang tidak tepat dan melanggengkan defisit. Ini memperkuat gagasan bahwa strategi yang ditujukan untuk membalikkan proses reorganisasi ini mungkin memiliki potensi terapeutik dalam pengobatan nyeri neuropatik sentral. Ini juga menunjukkan pentingnya bertindak di tingkat otak meskipun asal rasa sakit ada di tingkat tulang belakang.
Untuk alasan ini, kami memutuskan untuk mengevaluasi efek analgesik dari terapi neuromodulator pada pasien dengan nyeri neuropatik yang terkait dengan cedera tulang belakang. Dalam pekerjaan penelitian yang kami lakukan di pusat kami, kami menunjukkan bahwa jenis teknik ini dapat mempengaruhi dan membalikkan reorganisasi abnormal yang terjadi setelah cedera tulang belakang dan memperbaiki gejala nyeri. Kami mempelajari, di satu sisi, efek dari strategi ilusi visual yang terdiri dari menempatkan orang di depan cermin, di mana mereka dapat melihat tubuh mereka terpantul dari pinggang ke atas, sementara kami memproyeksikan gambar kaki dalam gerakan yang mereka pas di bagian bawah bayangan cermin. Dengan montase ini dalam kenyataan, apa yang dilihat otak adalah proyeksi kaki yang sehat bergerak, menciptakan ilusi visual dari kaki yang terkena dalam gerakan, yang akan memulihkan citra tubuh yang utuh dan koheren di otak orang tersebut.
Ini adalah trik visual yang memodifikasi, membentuk kembali, representasi mental tubuh seolah-olah orang tersebut dapat sekali lagi merasakan bahwa mereka melakukan tugas yang mereka lakukan sebelum cedera. Tenggelam dalam jenis stimulus ini menciptakan gambaran mental, mengarahkan otak untuk mengalami perubahan yang sama seperti saat melakukannya. Kita harus mempertimbangkan bahwa berpikir adalah aktivitas otak yang sama pentingnya dengan bertindak di dunia atau menerima rangsangan dari dunia. Kita tahu bahwa membayangkan mengaktifkan sirkuit otak yang sama seperti ketika Anda melakukan apa yang Anda bayangkan. Jadi, seperti halnya tindakan atau persepsi mengubah otak, demikian juga, berpikir atau membayangkan mengubahnya. Ini adalah cara rehabilitasi, memperkuat koneksi saraf. Gagasan menerapkannya tidak secara khusus untuk memulihkan fungsi motorik, karena tidak mungkin pada cedera ini, tetapi untuk mengobati rasa sakit.
Dalam pekerjaan yang sama ini kami juga ingin mengevaluasi kemanjuran teknik stimulasi non-invasif di korteks motorik, khususnya, stimulasi arus searah transkranial (tDCS). tDCS adalah metode non-invasif, tanpa rasa sakit yang menerapkan sedikit arus listrik ke kulit kepala (menggunakan dua elektroda berlapis spons) menembus tengkorak ke otak. Mekanisme pasti tDCS tidak jelas, tetapi penelitian telah menunjukkan bahwa tDCS memodifikasi tingkat rangsangan pada sekelompok area otak yang terlibat dalam pemrosesan rasa sakit. Salah satu alasan untuk modulasi rangsangan kortikal didasarkan pada bukti bahwa pasien dengan nyeri neuropatik mengembangkan perubahan rangsangan somatosensori dan korteks motorik, dan normalisasi perubahan ini dikaitkan dengan penghilang rasa sakit.
tDCS telah digunakan dalam berbagai sindrom nyeri, termasuk nyeri neuropatik setelah cedera tulang belakang, fibromyalgia, nyeri sentral setelah stroke, neuralgia trigeminal dan jenis nyeri wajah lainnya, dan sindrom nyeri regional kompleks.
Manfaat utama pengobatan adalah menghilangkan rasa sakit. Namun, beberapa pasien juga melaporkan manfaat sekunder seperti peningkatan kualitas tidur, suasana hati, kinerja aktivitas sehari-hari, dan pengurangan penggunaan obat pereda nyeri. Pengalaman kami menunjukkan bahwa sekitar 66-70% pasien merespons tDCS, yaitu, mereka mengalami pereda nyeri dan/atau manfaat sekunder setelah menerima perawatan. Studi dan penggunaan pengobatan eksperimental ini sedang dikembangkan di beberapa negara, menyoroti penggunaannya di Amerika Serikat dan Jerman, di mana saat ini digunakan sebagai pilihan terapi lain.
Poin-poin berikut harus disorot tentang teknik ini: ini adalah teknik non-invasif dan tanpa rasa sakit; tidak ada efek samping yang serius; Efek analgesik tDCS bersifat kumulatif, yaitu pengulangan beberapa sesi tDCS pada hari berturut-turut menghasilkan efek yang lebih besar pada nyeri daripada satu aplikasi; dan efek modulasi tDCS mungkin bertahan lama. Namun, efek ini tidak permanen dan variabilitas antar individu yang tinggi dalam durasi nyeri telah diamati. Untuk mempertahankan manfaat pengobatan jangka panjang pada nyeri kronis, pengobatan tDCS harus diulang. Namun, beberapa pasien mendapat manfaat dari teknik ini untuk jangka waktu yang lama, karena intensitas nyeri setelah sesi mungkin tidak kembali ke tingkat sebelum perawatan. Terakhir, beberapa kali perawatan tDCS mondar-mandir tidak menghasilkan “desensitisasi” (efek terlihat dengan jenis obat nyeri tertentu seperti opiat, di mana efek penghilang rasa sakit dapat menurun dengan penggunaan berulang), menunjukkan potensi tDCS untuk pengulangan jangka panjang. penggunaan istilah.
Hasil pekerjaan kami menunjukkan bahwa jika kami menggabungkan kedua teknik, ilusi visual dan tDCS, intensitas rasa sakit berkurang secara signifikan, gangguan rasa sakit dalam aktivitas kehidupan sehari-hari dan efeknya dipertahankan selama sekitar tiga atau empat minggu. Dan kami tidak mendeteksi efek samping yang signifikan, menunjukkan keamanan kedua teknik.
Kesimpulan kami adalah bahwa kedua strategi neuromodulator ini, yang diterapkan dalam kombinasi, merupakan alternatif yang berguna untuk memandu plastisitas dengan tujuan terapeutik. Stimulasi non-invasif akan meningkatkan rangsangan kortikal, yang diterjemahkan menjadi keadaan yang lebih rentan terhadap perubahan, sementara ilusi visual akan memandu reorganisasi ini, mendukung representasi sensorik sentral yang lebih adaptif. Hasil ini saat ini mendorong kami untuk terus menyelidiki potensi terapeutik dari kedua teknik pada kelompok pasien yang berbeda, dengan harapan bahwa mereka dapat memperoleh manfaat darinya dalam waktu dekat.
