Saphenectomy atau stripping telah menjadi teknik pilihan untuk pengobatan varises selama hampir satu abad. Pembedahan klasik untuk varises memiliki dua tujuan: menghilangkannya dan memperbaiki hipertensi vena, yang prosedurnya didasarkan pada dua konsep dasar: exeresis dan radikalisme. Namun, pada pertengahan 1990-an, tujuan lain muncul, seperti meminimalkan komplikasi, mengurangi cuti sosial dan pekerjaan, dan mendapatkan hasil kosmetik terbaik.
Saat ini ada berbagai teknik dan modalitas.
Teknik endoablatif: endolaser
Teknologi laser digunakan dalam pengobatan di berbagai bidang. Di bawah konsep fototermolisis selektif, laser memancarkan panjang gelombang cahaya yang diarahkan pada kromofor jaringan target. Laser generasi pertama menggunakan panjang gelombang antara 800 dan 1000 nm, sebagian besar diarahkan pada kromofor hemoglobin, sedangkan yang baru memiliki panjang gelombang antara 1300 dan 1600 nm, dan diarahkan terutama pada kromofor air dan sel dinding endotel, menyebabkan cedera pada dinding vena.
Sejak awal penggunaannya, teknologi laser telah terlibat dalam berbagai kontroversi. Nyatanya, pilihan panjang gelombang masih menjadi bahan perdebatan. Ada kecenderungan yang jelas untuk laser dengan panjang gelombang yang lebih tinggi, serta penggunaan serat dengan emisi gelombang radial, untuk memberikan hasil yang lebih baik pada kualitas hidup pasien.
Teknik endoablatif: frekuensi radio
Ada pengetahuan tentang penggunaan Radiofrequency untuk pengobatan insufisiensi vena superfisial sejak tahun 1998 di Swiss. Efek pertama dari frekuensi radio adalah konsentrasi kolagen dan selanjutnya denaturasi matriksnya. Dalam evolusi menuju penutupan fibrotik pembuluh darah, faktor-faktor lain ikut campur, seperti spasme vena, denudasi endotel dan edema dinding.
Ada banyak penelitian yang membandingkan frekuensi radio dengan teknik lain, awalnya dengan operasi konvensional, dan kemudian dengan endolaser. Radiofrekuensi dan endolaser 1470 adalah modalitas yang paling efektif dan paling tidak berbahaya, menawarkan hasil yang sangat mirip.
Teknik endoablatif: uap air
Sistem penerapan uap pada 120 derajat celcius dengan cara berdenyut untuk menyebabkan oklusi sumbu safena yang tidak mencukupi, telah menjadi teknik ablasi termal terbaru yang dimasukkan. Meskipun prosedur tersebut telah dibahas selama beberapa tahun, sejak awal hal itu ditandai oleh dukungan bibliografi yang langka. .
Namun, bukti ilmiah selanjutnya menunjukkan tingkat oklusi pada satu tahun mirip dengan media lain.
Uap air adalah sistem ablasi termal yang membutuhkan, atau direkomendasikan, penggunaan anestesi tumescent, teknik anestesi lokal yang terdiri dari infus volume besar larutan anestesi lokal dan adrenalin konsentrasi rendah.
Meskipun ada banyak publikasi antusias mengenai kemanjurannya, itu belum mencapai difusi teknik endovaskular lainnya. Sistem, yang dirancang di Prancis, awalnya muncul sebagai alternatif untuk endolaser dan frekuensi radio, untuk kasus sumbu safena yang berliku-liku dan dangkal. Kateter jelas lebih tipis dari kateter frekuensi radio, dan memungkinkan navigasi melalui vena non-rectilinear.
Tabel penilaian teknik endoablatif
Teknik endoablatif: skleroterapi yang dipandu lingkungan
Pada awal 1939, McAusland menyuntikkan udara dalam bentuk busa ke pasien dengan varises untuk tujuan terapeutik. Namun, skleroterapi menimbulkan keraguan yang tak ada habisnya: sklerosan apa yang digunakan? Pada konsentrasi apa? Bagaimana cara membuat busanya? Bagaimana cara menyuntikkan busa, jika dengan kateter yang ditarik atau tusukan langsung? Ada banyak pertanyaan tanpa jawaban pasti.
Secara umum, skleroterapi batang menawarkan lebih sedikit morbiditas lokal daripada ablasi termal dalam hal cedera saraf, meskipun membawa tingkat trombofeblitis dan pigmentasi yang lebih tinggi. Meskipun hasilnya dapat dianggap dapat diterima, ini adalah modalitas dengan tingkat kegagalan tertinggi.
Teknik endoablatif: ablasi mekanik-kimiawi
Melalui kateter invasif minimal dengan aksi ganda di satu sisi, mekanis, dengan pemandu yang berputar pada 3500 rpm menyebabkan spasme endotel vena, dan di sisi lain, melalui infus agen sklerosis yang menginduksi fibrosis vena , menghilangkan kebutuhan untuk menerapkan anestesi tumescent.
Ablasi mekanis-kimia telah terbukti menjadi proses yang aman dan efektif dalam studi awalnya.
Tetapi tidak semuanya dikurangi menjadi tingkat oklusi, studi Van Eekren membandingkan frekuensi radio dan ablasi mekanik-kimiawi untuk pasien dengan varises, memperoleh hasil yang menguntungkan dengan sistem MOCA dalam kaitannya dengan nyeri perioperatif, peningkatan kualitas hidup dan pemulihan aktivitas sehari-hari. Dalam studi multicenter, Bootun juga menemukan keunggulan sistem MOCA dibandingkan frekuensi radio.
Teknik endoablatif: penyegelan dengan perekat
Perekat cyanoacrylate (Venaseal) memiliki umur panjang dalam aplikasi medis, terutama pada malformasi arteriovenosa serebral. Sifat perekat dari cyanoacrylate dan aplikasi medis pertamanya berasal dari tahun 1951. Turunan yang digunakan dalam pengobatan adalah n-butil ester, yang memberikan ikatan yang kuat dan kaku. Penerapannya pada insufisiensi vena kronis telah dicapai setelah merencanakan beberapa modifikasi, seperti memberi lem fleksibilitas yang lebih besar untuk menoleransi gerakan dinamis kaki, polimerisasi cepat dalam kontak dengan darah dan jaringan, dan terutama viskositas yang lebih besar untuk menghilangkan risiko. embolisasi ke sistem vena dalam dan peredaran paru.
Prosedur ini tidak memerlukan anestesi tumescent atau kompresi elastik pascaoperasi. Mengingat bahwa tidak perlu menggunakan stoking kompresi elastis, salah satu poin di mana tidak ada konsensus tentang terapi kompresi pasca operasi yang ideal dengan demikian dihindarkan.
Analisis prosedur dalam teknik endoablatif
Untuk mencoba membuat penilaian global dan pribadi dari masing-masing teknik, beberapa parameter telah dipilih yang dapat dikelompokkan ke dalam kategori yang berbeda. Namun, analisis biaya yang lengkap belum dilakukan, karena sulit untuk memasukkan semua konsep, aspek seperti personel yang diperlukan untuk prosedur, waktu yang digunakan untuk setiap prosedur, lokasi di ruang operasi atau ruang perawatan atau ruang operasi. dampak kerugian sosial-pekerjaan sulit untuk diukur dan dibandingkan.
Kategorinya adalah:
- Dukungan bibliografi dan bukti ilmiah: teknik tertua (EVLA dan Radiofrequency) akan memiliki dukungan ilmiah yang lebih besar.
- Reproduksibilitas: bagian ini menilai apakah prosedur ini dapat diterapkan pada jumlah pasien sebanyak mungkin. Dengan demikian, situasi seperti mencoba menghindari MOCA dan skleroterapi pada vena besar, ablasi termal pada pasien yang sangat kurus, vena ekstrafasial…
- Kesederhanaan: aspek-aspek seperti kurva belajar atau waktu rata-rata yang dikonsumsi per prosedur dinilai. Dalam hal ini, frekuensi radio akan menjadi yang terbaik. Perangkat Venaseal rata-rata menghabiskan sedikit lebih banyak waktu. Skleroterapi dan endolaser memiliki faktor variabilitas tertentu, dan sistem MOCA membutuhkan kurva belajar yang lebih tinggi.
- Kenyamanan bagi pasien: aspek penting adalah tempat perawatan, apakah diperlukan anestesi tumescent atau sedasi atau tidak, rasa sakit yang ditimbulkan oleh prosedur…
- Keberhasilan awal: hanya tingkat oklusi yang diperhitungkan, di mana semua prosedur sangat mirip.
- Komplikasi pascaoperasi: nyeri, tromboflebitis, cedera saraf… Radiofrekuensi tampaknya telah menunjukkan keunggulan dibandingkan laser, meskipun perkembangan terbaru tampaknya mengungguli frekuensi radio.
- Kenyamanan pascaoperasi: perlunya penahan elastis, larangan paparan sinar matahari, risiko pigmentasi… Perangkat Venaseal memberikan keuntungan di bagian ini.
- Keberhasilan jangka menengah: tingkat oklusi, rekanalisasi, perlu dirawat lagi… Skleroterapi dengan panduan ultrasound menawarkan hasil terburuk di bagian ini.
- Biaya langsung: meskipun merupakan bagian yang tidak realistis, karena kami hanya fokus pada harga perangkat dan bahan yang diperlukan, perangkat Venaseal mahal dibandingkan dengan yang lain, dengan skleroterapi dan endolaser menjadi yang termurah dalam hal biaya langsung bahan.
- Glamour: pesona, rayuan dihargai… Singkatnya, kemampuannya menyebar. Dalam hal ini, laser menang, meskipun frekuensi radio dan busa telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir.
Teknik endoablatif, kemajuan konstan dan masa depan yang menjanjikan
Jika sudah, teknik endovaskular dalam pengobatan insufisiensi vena superfisial karena kapak saphena yang tidak kompeten mewakili kemajuan besar dibandingkan dengan operasi konvensional atau teknik terbuka lainnya, dalam konsep seperti agresivitas yang lebih rendah dan pemulihan sosio-pekerjaan yang lebih cepat, ini berkembang lebih untuk menghilangkan komplikasi kosmetik dan efek samping seperti parestesia dan ekimosis, selain menghindari ruang operasi tradisional sebagai tempat pertunjukan.
Tidak ada parestesia, tidak ada pigmentasi, tidak ada ruang operasi, tidak ada stoking… Ini adalah aspek yang menarik bagi pasien.
