Diskektomi lumbal adalah salah satu operasi yang paling sering dilakukan di Bedah Saraf . Keberhasilan dalam perawatan bedah herniasi lumbal tergantung pada evaluasi individual pasien dan korelasi yang memadai antara data yang diperoleh dari riwayat klinisnya, pemeriksaan neurologis dan tes diagnostik.
Sebagian besar kasus linu panggul diselesaikan tanpa perawatan bedah atau perhatian medis khusus, tetapi pada sekitar 20% kasus, evolusi metode ini tidak menguntungkan dan perawatan bedah harus dipertimbangkan. 90% pasien yang menjalani diskektomi lumbal mengalami kelegaan total dari nyeri linu panggul.
Penyebab herniasi lumbal:
Asal usul herniasi diskus lumbal banyak. Kolom tulang belakang dianggap sebagai struktur yang kurang beradaptasi dengan berdiri. Itulah sebabnya mengapa terjadi degenerasi diskus yang menyebabkan herniasi diskus, terutama pada persendian, antara vertebra lumbalis keempat dan kelima dan sambungan lumbo-sakral. Trauma lumbal yang intens atau kurang intens tetapi berturut-turut dan kelebihan beban karena postur penting dalam perkembangan patologi. Faktor lain mungkin genetik dan nutrisi yang bertindak dalam distensi ligamen yang lebih besar atau resistensi yang lebih rendah dari cincin fibrosa.
Dengan cara ini, anulus fibrosus dari diskus intervertebralis dapat robek secara progresif, pertama-tama memungkinkan penonjolan nukleus pulposus, kemudian munculnya herniasi dan, akhirnya, ekstrusi. Seringkali proses ini dipercepat oleh trauma atau kelebihan beban yang intens.
Herniasi diskus bersifat mekanis dan inflamasi: kompresi mekanis dari akar saraf menyebabkan pelepasan mediator inflamasi yang mengiritasi akar saraf, yang menonjolkan gejalanya.
Gejala herniasi lumbal, pemeriksaan neurologis
Herniasi diskus lumbal dapat bersifat simtomatik atau asimtomatik. Gejala yang paling umum adalah linu panggul , terdiri dari nyeri lumbal yang menyebar ke bagian belakang paha dan mencapai kaki. Biasanya rasa sakit lebih intens di kaki daripada di daerah lumbar, itu meningkat dengan gerakan peregangan saraf dan dengan tindakan yang meningkatkan tekanan vena dan CSF, berkurang saat istirahat dan dengan melenturkan kaki di paha dan ini di pinggul. Cakram hernia di bagian atas lumbar menimbulkan gambaran cruralgia dengan karakteristik serupa.
Herniasi diskus lumbal adalah penyebab linu panggul yang paling umum, tetapi itu bukan satu-satunya. Oleh karena itu, ketika menangani pasien dengan linu panggul, perhatian khusus harus diberikan pada munculnya tanda-tanda peringatan: penurunan berat badan, trauma parah, defisiensi imun, demam atau riwayat pribadi kanker, antara lain, yang dapat memperingatkan penyebab serius seperti fraktur. , tumor tulang belakang atau spondylodiscitis.
Lebih jarang, herniasi diskus lumbal, terutama pada yang sentral, banyak dan pada pasien muda, dapat muncul dengan sindrom cauda equina . Ini akan segera ditangani karena dalam bentuknya yang paling parah, fungsi semua akar bagian tulang belakang ini dapat berhenti karena ekstrusi cakram besar-besaran. Dalam kasus ini, konsekuensinya dapat berupa: paraplegia, anestesi perineum dan ekstremitas bawah bersama dengan disfungsi sfingter dan impotensi seksual. Namun, nyeri linu panggul mungkin atau mungkin tidak ada pada tingkat yang berbeda-beda.
Selama pemeriksaan neurologis , gaya berjalan tumit dan kaki, sikap pasien, mobilitas dan kelengkungan lumbal, dan skoliosis antalgik akibat kontraktur asimetris otot vertebra harus dianalisis. Selain itu, palpasi dapat menunjukkan kontraktur dan menimbulkan nyeri. Kekuatan otot semua otot tungkai bawah harus diuji bersama dengan refleks tendon dan plantar. Akhirnya, kami melanjutkan ke manuver yang memicu rasa sakit jika terjadi jebakan akar.
Meskipun demikian, pemeriksaan neurologis mungkin tidak menunjukkan perubahan penting atau, sebaliknya, menunjukkan derajat yang berbeda dari defisit motorik neuron kedua atau sensitivitas superfisial dan dalam.
Tautan anatomi-klinis
Efektivitas operasi herniasi diskus tergantung pada pencapaian diagnosis yang akurat dimana manifestasi klinis, hasil pemeriksaan neurologis dan perubahan anatomi yang diperoleh pada neuroimaging bertepatan.
Herniasi diskus dapat diklasifikasikan sebagai: sentral, lateral, foraminal dan lateral ekstrim atau ekstraforaminal, dan pada gilirannya, biasanya menunjukkan migrasi caudal atau kranial. Secara umum, disk hernia menekan akar yang dimulai di segmen inferior. Pengecualian adalah hernia lateral ekstrim yang menekan akar yang muncul pada tingkat yang sama.
Perawatan bedah untuk hernia
90% linu panggul membaik dengan pengobatan konservatif selama beberapa minggu pertama. Oleh karena itu, biasanya menunggu setidaknya antara empat dan enam minggu sebelum menunjukkan operasi, selama tidak ada defisit motorik atau sindrom cauda equina.
Singkatnya, tiga situasi dapat dibedakan di mana operasi diskektomi lumbal diperlukan:
- Sindrom cauda equina atau ekor kuda
- defisit neurologis progresif
- Rasa sakit yang signifikan meskipun pengobatan konservatif berkepanjangan selama dua bulan
Kasus-kasus nyeri punggung bawah yang terisolasi bukan merupakan faktor penentu untuk diskektomi. Indikator terbaik adalah menderita linu panggul monoradikular karena memprediksi respons yang lebih besar terhadap dekompresi akar. Indikator lainnya adalah tingkat defisit motorik dan sensorik.
Di sisi lain, preferensi pasien mengenai waktu pemulihan harus diperhitungkan. Hasil jangka panjang dari mikrodisektomi serupa dengan pengobatan konservatif, ketika tidak ada defisit neurologis, meskipun pemulihan secara signifikan lebih cepat dengan perawatan bedah.
Teknik bedah untuk herniasi lumbal
Secara apriori, semua intervensi bedah harus tunduk pada empat prinsip umum:
- jadilah sederhana
- Jadilah efektif
- menghormati anatomi
- Cepatlah.
Teknik referensi adalah mikrodisektomi , dilakukan dengan bantuan mikroskop bedah dan terdiri dari mengekspos ruang antara lapisan yang sesuai di bawah periosteum, membran jaringan yang melekat pada bagian luar tulang. Selanjutnya, hemiflavektomi dilakukan untuk menghilangkan ligamentum flavum dan, terkadang, menghilangkan sebagian kecil dari lamina atau prosesus artikularis. Setelah akar terdeteksi, fragmen yang menekannya dikeluarkan dan dilakukan anulotomi dan pengangkatan nukleus pulposus.
Teknik lain yang diterapkan dalam dekade terakhir adalah diskektomi tubular, yang terdiri dari pengenalan kawat Kirschner dalam posisi parasagital (tegak lurus ke lantai dan pada sudut kanan) pada tingkat ruang interlaminar yang sesuai. Melalui jarum ini, serangkaian dilator dengan diameter yang semakin besar dimasukkan sampai akhirnya retraktor transmuskular dimasukkan untuk menggunakannya sebagai saluran kerja. Penglihatan ahli bedah dapat ditingkatkan dengan menggunakan mikroskop operasi atau endoskopi.
Pentingnya postur dalam herniasi diskus
Tujuan dari postur yang baik adalah untuk menurunkan tekanan pada pleksus vena epidural, untuk membantu mekanika pernapasan, membuka ruang antara lempeng, memungkinkan pembedahan dan mengurangi risiko komplikasi. Dua pilihan tersebut adalah: terlentang dengan dukungan, pasien ditopang di punggungnya dengan lengan direntangkan dan terletak di sepanjang tubuh, kaki lurus dan ditempatkan sejajar, dan sejajar dengan tulang belakang dan punggung. Di sisi lain, ada genupectoral, di mana pasien ditempatkan menghadap ke bawah dan batang bertumpu pada lutut dan dada. Pasien pertama-tama harus bersandar pada lutut di permukaan dan menekuk pinggang sehingga pinggul naik dan kepala berada di lantai. Kedua postur ini direkomendasikan, karena menghindari kompresi perut dengan memindahkan beban ke bagian tubuh lain, selain punggung bawah. Banyak komplikasi yang paling serius dari diskektomi lumbal, seperti kebutaan atau neuropraxia, disebabkan oleh postur pasien yang salah selama operasi.
Hasil pengobatan linu panggul akibat herniasi lumbal
Tujuan utama dari perawatan bedah bukanlah pengangkatan diskus intervertebralis, tetapi untuk dekompresi dan pelepasan akar saraf untuk menghilangkan rasa sakit dan memfasilitasi pemulihan defisit neurologis, jika ada. Kedua, nukleus pulposus diangkat sebagian untuk mencegah kekambuhan atau kekambuhan hernia.
.
