Pemantauan neurofisiologis intraoperatif ( IONM ) adalah subspesialisasi dari spesialisasi Neurofisiologi Klinis yang didedikasikan untuk mengevaluasi secara terus-menerus integritas struktur neurologis pasien yang dibius selama operasi, memperingatkan jika ada tanda-tanda kemungkinan kerusakan untuk mencoba memperbaiki faktor penyebab dan, di jika kerusakan tidak dapat dihindari, dokumentasikan kapan itu terjadi. Secara umum, telah memungkinkan untuk mengurangi morbiditas pasca-bedah dalam hal defisit neurologis, serta memungkinkan operasi yang lebih agresif untuk dilakukan yang tidak akan dilakukan karena risiko yang terlibat. Di sisi lain, memungkinkan lokasi struktur neurologis melalui teknik pemetaan.
Kemajuan dalam teknik pemantauan telah berjalan seiring dengan perkembangan teknik lain untuk menilai sistem saraf dan telah diterapkan pada kekhasan yang dituntut oleh ruang operasi. Dengan cara ini, pemantauan operasi tulang belakang dilakukan bertahun-tahun yang lalu hanya dengan teknik potensial somatosensori yang hanya mengevaluasi jalur sensorik dan, karena studi stimulasi magnetik transkranial pada awalnya dikembangkan dan, kemudian, stimulasi listrik transkranial , juga dimungkinkan untuk memantau jalur motorik. , yang kepura-puraannya dapat terjadi secara mandiri dan tidak terkait dengan yang sebelumnya. Teknologi baru seperti penerapan kereta stimulus terhadap stimulus tunggal atau pengembangan pemantauan multimodal dengan beberapa variabel neurologis yang dipantau secara bersamaan memungkinkan kontrol berkelanjutan terhadap integritas sistem saraf.
Terlepas dari kemajuan yang telah mereka tunjukkan dalam keselamatan bedah, teknik ini tidak terlepas dari komplikasi, meskipun tidak sering. Menggigit lidah atau, lebih serius, tabung intubasi orotrakeal itu sendiri, kerusakan pada bidang bedah karena gerakan yang disebabkan oleh rangsangan, krisis kejang, luka bakar di tempat elektroda berada, atau perubahan kardiovaskular dapat terjadi. .
Namun, komplikasi yang paling penting adalah tidak mendeteksi kerusakan karena tidak mengenali semua keadaan yang dapat mempengaruhi atau tidak memantau dengan baik variabel yang sesuai. Untuk alasan ini, seperti dalam segala hal, teknik ini bergantung pada keahlian orang yang melakukannya dan hubungan timbal balik yang baik dari para profesional yang terlibat dalam seluruh tindakan bedah.
Teknik yang digunakan dalam pemantauan neurofisiologis intraoperatif dan di mana operasi mereka digunakan
Meskipun pilar dasar MIO adalah pemantauan potensi motorik dan sensorik , ada banyak teknik neurofisiologis lain yang biasanya diterapkan secara bersamaan dan itu akan tergantung pada prosedur pembedahan yang akan dilakukan. Kami akan menyebutkan beberapa teknik dan penerapannya dalam berbagai operasi:
– PESS kortikal transkranial . Mereka mewakili aktivitas listrik yang dapat direproduksi dari struktur kortikal dan subkortikal setelah stimulasi saraf perifer (umumnya saraf tibialis median atau posterior). Potensi kortikal akhir diperoleh, dinamai berdasarkan latensi dan polaritasnya (masing-masing N20 dan P39). Mereka mengevaluasi jalur sensorik yang panjang, terutama korda posterior. Mereka diindikasikan dalam operasi dengan risiko kerusakan mekanis langsung pada jalur sensorik pada tingkat mana pun, serta dalam prosedur bedah vaskular yang menempatkan irigasi jalur pada risiko. Mereka sangat berguna dalam memantau iskemia . Namun, ada kemungkinan bahwa, karena irigasi yang berbeda dari medula spinalis anterior dan posterior, defisit motorik dapat terjadi tanpa perubahan PESS. Di sisi lain, karena memiliki amplitudo yang sangat kecil, mereka harus ditambahkan menggunakan teknik rata-rata, sehingga tidak mungkin untuk mendeteksi kerusakan pada saat yang tepat.
– Motor transkranial membangkitkan potensi . EMP diproduksi dengan memulai potensial aksi depolarisasi di akson sel piramidal sebagai respons terhadap rangsangan yang diterapkan secara transkranial . Stimulasi listrik transkranial dicapai dengan rangsangan listrik tegangan tinggi pendek melalui elektroda subdermal. Respon yang direkam dapat diperoleh di tingkat tulang belakang , melalui elektroda epidural dan terdiri dari gelombang D (langsung) dan serangkaian gelombang I (tidak langsung) atau juga di tingkat otot . Komponen otot PEM adalah respons bifasik yang direkam di atas perut otot. Mereka menilai jalur motorik panjang (jalur kortikospinal) di setiap tingkat pusat. Mereka akan diindikasikan dalam operasi yang menempatkan korteks motorik , kabel motorik di sumsum tulang belakang , atau bagian mana pun dari jalur antara kedua tempat dalam risiko. Mereka sangat sensitif dalam menilai fungsi motorik dan, bersama dengan gelombang D , sangat penting untuk memprediksi prognosis pada operasi intramedulla . Namun, mereka sangat rentan terhadap perubahan kecil dalam anestesi, dan terutama gas halogen dan relaksan otot, sehingga perubahan minimal dalam anestesi dapat mengganggu pemantauan. Di sisi lain, satu rangsangan tidak dapat menghasilkannya, jadi kita membutuhkan rangkaian rangsangan, yang menghasilkan gerakan tertentu pada pasien yang dapat mengganggu ahli bedah.
Teknik lain tergantung pada jenis pembedahan: – Pembedahan supratentorial : PEM dan PESS dengan stimulasi kortikal langsung. Dalam kasus ini, pemantauan akan dilakukan secara eksklusif ipsilateral terhadap lesi. – Pembedahan batang otak : PEM kortikal-bulbar, Refleks Blink, Brainstem Auditory Evoked Potentials (BAEP), Elektromiografi (EMG). – Operasi kolom dengan instrumentasi . Elektromiografi gratis (EMG berjalan bebas) atau stimulasi sekrup (EMG terpicu). Baru-baru ini, teknik stimulasi jalur pedikel menggunakan kereta stimulus dan perekaman PEM di otot distal. Refleks Bulbo-kavernosa (RBC). – Operasi proses ekspansif intramedullary . Gelombang D. – Operasi epilepsi, operasi pembuluh darah dan evaluasi kedalaman anestesi . Elektroensefalografi (EEG).
– Operasi supratentorial yang memerlukan penentuan lokasi area fasih korteks , baik motorik atau bahasa (pemetaan kortikal), sulkus presentral (teknik inversi fase PESS), lokasi dalam dari jalur motorik desendens (pemetaan subkortikal)… – Operasi saraf perifer . pemetaan saraf perifer.
Patologi apa yang perlu dipantau?
Secara umum, setiap pembedahan yang melibatkan kemungkinan cedera neurologis sekunder , baik yang berasal dari pusat atau perifer. Cedera ini tidak selalu disebabkan oleh tindakan langsung dari teknik pembedahan itu sendiri, tetapi mungkin juga sekunder karena posisi pasien selama intervensi, perubahan vaskular dan/atau aliran darah meduler, serta suhu tubuh.
Perbedaan antara pasien yang sadar dan pasien yang dibius
Penting untuk diingat bahwa masalah di ruang operasi sama sekali berbeda dengan masalah di kantor.
Sebagian besar anestesi mempengaruhi pemantauan, mengubah respons yang ditimbulkan baik sensorik maupun motorik, sehingga pilihan obat mungkin terbatas, tergantung pada apakah obat tersebut mempengaruhi potensi yang ditimbulkan pada tingkat yang lebih besar atau lebih kecil. Regimen anestesi yang telah terbukti paling efektif adalah kombinasi propofol (100-150 mg/kg/menit) dan remifentanil (1mg/kg/jam), dengan penggunaan relaksan otot kerja pendek hanya selama intubasi. Selain itu, harus diperhitungkan bahwa pemberian gas halogen (karena aksinya pada tingkat sinapsis sentral) dan relaksan otot harus dihindari setelah waktu intubasi (karena karakteristik inaktivasi sinapsis perifer).
Manajemen intraoperatif meliputi pemeliharaan kondisi fisiologis yang stabil, yang melibatkan penyesuaian parameter hemodinamik, konstanta reologi darah untuk meningkatkan pertukaran oksigen yang benar, memastikan ventilasi dan menghindari variasi suhu.
Kolaborasi yang erat antara ahli anestesi, ahli bedah dan ahli neurofisiologi akan memastikan keberhasilan NIM, dan akan memungkinkan untuk menghindari cedera neurologis akibat perubahan sikap pembedahan, sebelum terjadi.
