Kami berbicara tentang aborsi berulang ketika pasangan mengalami tiga kali atau lebih kehilangan kehamilan di bawah 20 minggu kehamilan, meskipun penelitian mereka saat ini direkomendasikan setelah 2 aborsi.
Apa penyebab Anda bisa mengalami Aborsi Berulang?
Penyebab keguguran berulang bisa bermacam-macam . Beberapa telah dipelajari selama bertahun-tahun, tetapi tidak semuanya menemukan hubungan yang jelas . Selanjutnya, kami mencoba menjelaskannya sesuai dengan bukti ilmiah yang kami miliki saat ini.
Penyebab keguguran berulang yang terbukti
- Penyebab genetik : mereka adalah penyebab utama aborsi berulang, terhitung 50% dari kasus. Sebagian besar perubahan genetik terkait dengan usia wanita karena, seiring bertambahnya usia, ada peningkatan persentase ovula dengan perubahan kromosom (terutama mencolok setelah 40 tahun). Penyebab genetik lain dari aborsi berulang adalah perubahan dalam warisan kromosom orang tua atau masalah genetik pada sperma .
- Sindrom antifosfolipid (APS): ini adalah penyebab 10-15% aborsi berulang, karena pembentukan trombus di plasenta atau karena perubahan produksi hormon yang mengakibatkan perkembangan abnormal plasenta.
Menemukan penyebab keguguran berulang membantu meningkatkan pengobatan.
Kemungkinan penyebab aborsi berulang, tetapi tidak terbukti
- Trombofilia : perubahan tertentu dalam sistem koagulasi (trombofilia) dapat meningkatkan risiko keguguran.
- Anomali uterus : adanya polip, fibroid, perlengketan endometrium, septa atau jenis malformasi uterus lainnya pada tingkat uterus dapat meningkatkan risiko keguguran.
Penyebab keguguran berulang terkait secara klinis, tetapi tidak terbukti sebagai faktor risiko
- Endokrin : diabetes dan gangguan fungsi tiroid secara klinis terkait dengan aborsi berulang, meskipun tidak terbukti menjadi faktor risiko.
- Menular: pada tingkat vagina, serviks, endometrium atau uretra.
- autoimun : Penyebab autoimun yang tidak terkait dengan sindrom antifosfolipid menjadi bahan perdebatan. Sampai saat ini tidak ada cukup bukti ilmiah tentang cara mempelajarinya dan perawatan yang diusulkan dilakukan secara empiris.
Penyebab aborsi berulang yang sedang diselidiki
- Alloimun: karena penolakan ibu terhadap antigen asal ayah yang diekspresikan oleh janin.
- Endometrium: perubahan histologis, faktor adhesi embrionik, protein…
Studi apa yang harus dilakukan pada pasangan ini?
Studi tentang aborsi berulang harus selalu ditujukan untuk menemukan penyebab yang paling sering. Untuk ini, tes berikut harus diminta.
Tes yang menilai faktor genetik:
- Kariotipe: memungkinkan jumlah kromosom untuk dinilai dan penting untuk melakukannya pada kedua anggota pasangan.
- Kariotipe sisa-sisa abortif direkomendasikan dari aborsi kedua melalui biopsi korionik atau histeroembrioskopi sebelum kuretase, atau teknik molekuler dalam darah ibu dan sisa-sisa abortif pascakuretase.
- IKAN dalam sperma: untuk menilai kelainan kromosom pada sperma.
- Tes fragmentasi DNA sperma: memungkinkan untuk menilai tingkat kerusakan oksidatif pada tingkat DNA sperma.
Studi gangguan imunologis
- Diagnosis sindrom antifosfolipid: dibuat berdasarkan kriteria klinis (trombosis vaskular dan komplikasi selama kehamilan) dan tes laboratorium (adanya antibodi anticardiolipin atau antikoagulan lupus ).
- Diagnosis jenis gangguan kekebalan lainnya: Tidak ada bukti ilmiah yang terbukti tentang bagaimana menilai kemungkinan perubahan ini dalam penelitian untuk aborsi berulang, apalagi merekomendasikan perawatan , yang saat ini empiris.
Studi koagulasi: studi tentang mutasi faktor V Leiden dan mutasi 20210A dari gen faktor II direkomendasikan , karena mereka adalah satu-satunya yang telah menunjukkan hubungan tertentu dengan RA.
Studi anomali rahim:
- Ultrasonografi transvaginal: memungkinkan penilaian pertama rahim dan membantu kita dengan mudah mengesampingkan perubahan utama seperti polip, fibroid, atau malformasi rahim.
- Histerosonografi: ini adalah USG transvaginal di mana kami memasukkan larutan garam ke dalam rahim untuk melebarkan rongga dan dapat mendeteksi perubahan pada tingkat ini. Ini adalah tes invasif minimal dan tidak terlalu mengganggu pasien, dan memberi kami diagnosis yang dicurigai pada 90% kasus.
- Histeroskopi adalah tes kepastian, untuk menilai dan mengobati patologi di dalam rongga endometrium. Histeroskopi terdiri dari memasukkan optik melalui serviks dan meregangkan rongga rahim dengan memasukkan larutan cair. Hal ini umumnya dilakukan di ruang operasi dan di bawah sedasi.
Studi fungsi endokrin: dengan profil diabetes dan fungsi tiroid.
Studi patologi infeksi: endoserviks, vagina, kultur uretra (pada pria) dan studi mukosa endometrium harus dilakukan , untuk menyingkirkan infeksi pada tingkat tersebut yang mungkin terkait dengan aborsi.
Setelah menderita RA, apakah Anda kehilangan sebagian dari kesuburan Anda?
Faktor prognostik yang paling penting untuk mengetahui risiko aborsi baru , pada wanita yang melakukan aborsi berulang, adalah usianya dan jumlah aborsi sebelumnya . Kedua parameter ini menentukan protokol tindakan yang dapat diputuskan oleh dokter dan pasien atau pasangan.
Meskipun rekomendasi umum adalah mempelajari aborsi berulang setelah aborsi ketiga, pada pasien reproduksi berbantuan, kami biasanya memulai pengujian setelah aborsi kedua .
Perawatan apa yang tersedia untuk RA?
Dalam 50% kasus aborsi berulang, kita akan menemukan beberapa faktor yang, setelah diobati, meningkatkan prognosis pasangan. Namun, kita tidak boleh melupakan fakta bahwa di separuh kasus lainnya tidak ada penyebab yang terungkap, di mana hingga 70% akan mencapai kehamilan penuh tanpa perawatan medis.
Spanish Fertility Society (SEF) mengklasifikasikan pilihan pengobatan untuk aborsi berulang menjadi tiga tingkat rekomendasi menurut bukti ilmiah yang tersedia:
A: Berdasarkan bukti ilmiah yang baik dan konsisten .
B: berdasarkan bukti ilmiah yang terbatas.
C: berdasarkan konsensus atau pendapat ahli.
Rekomendasi Grade A
- Trombofilia didapat. Sindrom antifosfolipid (APS): pengobatan dengan asam asetilsalisilat (75-100mg/hari) terkait dengan heparin dengan dosis profilaksis. Perawatan ini, pada wanita dengan APS dan setidaknya 3 keguguran, telah terbukti meningkatkan kemungkinan kelahiran hidup.
Rekomendasi Grade B
- Diagnosis genetik praimplantasi (PGT-A) : memiliki tujuan ganda untuk melayani sebagai diagnosis masalah kromosom pada embrio dan pengobatan, dengan memungkinkan pemilihan embrio euploid (kromosom normal) untuk transfer mereka. Meskipun tidak meningkatkan tingkat kumulatif bayi baru lahir per siklus fertilisasi in vitro, itu mempersingkat waktu untuk mencapai kehamilan progresif dan tampaknya hemat biaya. Oleh karena itu, PGT-A direkomendasikan pada wanita berusia 35 tahun atau lebih dengan 2 kali keguguran atau lebih, dan pada wanita di bawah 35 tahun dengan 3 kali keguguran atau lebih, atau 2 kali keguguran dan infertilitas terkait .
- Trombofilia bawaan: penggunaan heparin pada wanita dengan RA dan trombofilia yang diturunkan belum dievaluasi dalam percobaan yang dirancang dengan baik sampai saat ini . Menurut ulasan Cochrane terbaru, diperlukan lebih banyak penelitian untuk memperjelas hal ini. Bagaimanapun, setiap kali trombofilia didiagnosis, akan lebih mudah untuk memberi tahu ahli hematologi untuk manajemen sendi pasien.
Dengan tidak adanya trombofilia herediter atau didapat , asam asetilsalisilat (adiro) dan/atau heparin tidak menunjukkan efek yang menguntungkan , dan oleh karena itu penggunaannya tidak dianjurkan.
- Penyebab anatomis: Malformasi uterus (uteri septate dan subseptal, hipoplastik dan rahim “berbentuk T”) dikaitkan dengan peningkatan risiko RA dan koreksinya tampaknya meningkatkan prognosis reproduksi wanita. Mereka akan dirawat dengan histeroskopi.
Intervensi akan dipertimbangkan untuk fibroid submukosa , atau fibroid intramural yang, karena lokasi atau ukurannya (biasanya lebih besar dari 4 cm), mengakibatkan deformasi rongga rahim . Mereka dapat didekati secara histeroskopi dan/atau laparoskopi.
Pada aborsi trimester ke-2 karena insufisiensi serviks, terapi cerclage tampaknya efektif, untuk memperpanjang kehamilan. Pemberian progesteron juga dapat bermanfaat dalam kasus ini.
Rekomendasi Kelas C
Pada wanita dengan RA, dengan penyebab yang diketahui atau tidak diketahui, perawatan emosional intensif dianjurkan pada awal kehamilan, karena tampaknya meningkatkan kemungkinan kehamilan yang sedang berlangsung, mungkin dengan mengurangi mekanisme ketergantungan stres yang merusak.
Evaluasi perubahan endokrin akan direkomendasikan dalam konteks prakonsepsi dari setiap wanita dengan keinginan kehamilan, tetapi tidak sebagai penyebab keguguran berulang. Demikian juga, rekomendasi tentang gaya hidup sehat , menghindari kelebihan berat badan, atau paparan zat beracun masuk akal untuk kesehatan pasien atau kehamilan, tetapi tidak ada bukti yang jelas bahwa mereka terkait dengan keguguran berulang.
