Kapan spinal tap harus dilakukan dan mengapa?

Apa itu keran tulang belakang?

Tusukan meduler, atau tusukan sumsum tulang, terdiri dari memasukkan jarum halus, dengan trokar, ke dalam rongga sumsum tulang, melakukan aspirasi untuk mengekstrak jaringan pembentuk darah (hematopoietik). Gambar 1 menguraikan operasi utama yang terlibat dalam proses ini.

Proses ekstraksi bahan hematopoietik

Pungsi medula spinalis biasanya dilakukan di tulang dada (pegangan atau ruang interkostal ke-3) dan dikenal sebagai “pungsi sternum” (gambar 2), tetapi dapat juga dilakukan di krista iliaka.

Tusukan sternum, di ruang interkostal ketiga

Bagaimana darah dipilih dan apa yang bisa diuji?

Setelah ekstraksi selesai, gumpalan sumsum (bagian putih) yang bercampur dengan darah di cawan Petri harus dipilih. Dengan tepi slide, beberapa ekstensi yang tidak terlalu tebal dibuat pada slide lain yang, ketika benar-benar kering, akan diwarnai untuk mengamati sel-sel di bawah mikroskop.

Biasanya, pewarna May-Gründwald-Giemsa (MGG) digunakan, tetapi jika, sebagai tambahan, spesialis Hematologi ingin mengetahui keadaan timbunan zat besi dalam tubuh dan memastikan apakah ada kekurangan zat besi (kekurangan zat besi), a Pearls , yang akan menodai besi yang disimpan di sumsum tulang biru-hijau (gambar 3).

Noda mutiara, untuk mengetahui zat besi yang tersimpan di sumsum tulang

Pewarnaan MGG memungkinkan pengamatan morfologi sel pembentuk darah atau sel hematopoiesis. Semua sel darah berasal dari satu sel, “sel induk berpotensi majemuk” atau “sel induk” yang, melalui proses diferensiasi yang berbeda, akan menghasilkan 2 jalur pematangan utama: mieloid dan limfoid, dengan prekursor yang sesuai. Ini, melalui pematangan progresif, akan diubah menjadi sel dewasa: leukosit (granulosit, limfosit dan monosit), sel darah merah dan trombosit (gambar 4).

Pembentukan bagian-bagian darah: leukosit, sel darah merah dan trombosit

Kapan spinal tap diindikasikan?

Penyebab utama yang menyarankan melakukan tusukan sumsum tulang belakang dirangkum di bawah ini:

Anemia pernisiosa (anemia regeneratif)
Anemia refrakter ( mielodysplasia )
Penyakit Gaucher (tesaurisme)
Eritroblastopenia (timoma)
Gammopati monoklonal dengan signifikansi tidak pasti (MGUS)
Hemolisis (anemia regeneratif)
Histiositosis maligna (MH)
Acquired Imunodeficiency (AIDS)
Leishmaniasis visceral (Kala-azar)
kronis (CML)
Leukemia limfatik kronis (CLL)
Leukemia mieloid akut (AML)
Leukemia limfoid akut (ALL)
limfoma
Mielofibrosis idiopatik (IM)
Mieloma multipel
Metastasis karsinomatosa sumsum tulang
Polikektomi vera (PV)
Sindrom inflamasi kronis
Trombositemia esensial (ET)

Hal tersebut di atas sesuai dengan situasi klinis berikut:

Anemia dengan diagnosis yang tidak pasti . Anemia atau penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah adalah salah satu alasan untuk melakukan spinal tap. Anemia paling sering disebabkan oleh kekurangan zat besi ( anemia defisiensi besi ) atau kekurangan vitamin ( anemia megaloblastik ). Dalam kedua kasus, hitung darah lengkap akan memudahkan diagnosis dengan variasi Mean Corpuscular Volume (MCV) sel darah merah. Dengan demikian, bila terjadi penurunan (MCV<83fl) akan dicurigai anemia akibat defisiensi besi . Sebaliknya, peningkatan akan menyebabkan kekurangan vitamin . Terlepas dari situasi ini, yang lebih sering, ada lebih banyak penyakit yang disertai dengan anemia dan yang diagnosisnya bisa sulit karena kurangnya panduan klinis. Dalam kasus ini ada tes yang memungkinkan orientasi diagnostik pertama, jumlah retikulosit : jumlahnya menunjukkan kemampuan sumsum tulang untuk bereaksi terhadap anemia. Jika anemia disertai dengan peningkatan retikulosit, berarti sumsum tulang bekerja dengan baik ( anemia regeneratif ), sedangkan jika muncul dengan retikulosit normal atau menurun, berarti sumsum tulang tidak berfungsi sebagaimana mestinya ( anemia aregeneratif ). Dengan adanya anemia dengan karakteristik ini, jika tidak ada indikator orientasi etiologis lainnya (seperti MCV), tusukan tulang belakang dapat diindikasikan. Di sisi lain, usia merupakan faktor yang dapat berkontribusi pada rekomendasi untuk melakukan spinal tap atau tidak. Anemia dengan penyebab yang tidak diketahui tidak jarang terjadi pada orang berusia di atas 60 tahun dan paling sering disebabkan oleh sindrom myelodysplastic atau proses inflamasi kronis, seringkali dengan asal yang tidak diketahui ( anemia inflamasi ).
perubahan sel darah asal tidak diketahui. Tusukan tulang belakang dapat diindikasikan jika ada kelainan yang signifikan dalam jumlah darah, tanpa penyebab sekunder. Contohnya adalah variasi jumlah sel darah yang mempengaruhi satu atau beberapa garis sel: penurunan persisten pada granulosit ( leukopenia : <0,5 x 10 ⁹/l) atau trombosit ( trombositopenia : <20 x 10 ⁹/ l) l) atau peningkatan jumlah sel darah putih yang persisten dan/atau progresif ( leukositosis : >11 x 10 ⁹/l) atau trombosit ( trombositosis : >350 x 10 ⁹/l). Biasanya kelainan darah ini adalah reaksi sumsum tulang terhadap rangsangan eksternal, seringkali tidak signifikan tetapi, dalam kasus lain, mereka mungkin disebabkan oleh penyakit sumsum tulang atau penyakit darah . Dalam kasus seperti itu, penting untuk melakukan spinal tap untuk mengamati kondisinya. Di antara penyakit darah ganas, sindrom mieloproliferatif dan limfoproliferatif (leukemia myeloid kronis, leukemia limfatik kronis dan limfoma) dan leukemia akut (mieloblastik dan limfoblastik) menonjol.
Pansitopenia berat atau penurunan semua sel darah. Ini mungkin merupakan tanda pertama dari penyakit darah yang serius dan indikasi untuk spinal tap. Pada beberapa pasien dengan pansitopenia tidak mungkin memiliki bahan sumsum tulang yang cukup untuk melakukan pemeriksaan morfologi, white prick atau “dry-tap” . Dalam kasus ini, spinal tap baru dapat dicoba di tempat lain di tulang dada atau krista iliaka, tetapi jika tusukan putih dilakukan lagi, biopsi tulang harus dilakukan . Ini adalah pemeriksaan histologis dari sumsum yang, tidak seperti aspirasi, memberikan gambaran struktur tulang, dan memungkinkan kita untuk menghargai selularitas nyata dan juga kemungkinan adanya sel ekstra-hematologis (metastasis). Dengan biopsi, oleh karena itu, diagnosis dapat dibedakan antara aplasia sumsum tulang (hilangnya sel-sel pembentuk darah, digantikan oleh sel-sel lemak) dan myelofibrosis idiopatik atau degenerasi fibrosa rongga sumsum tulang, dengan hematopoiesis normal menghilang. Kadang-kadang tusukan putih disebabkan oleh invasi non-absolut ke rongga sumsum oleh sel-sel leukemia yang, karena pengemasannya, tidak dapat diaspirasi dengan tusukan meduler. Dalam kasus seperti itu, hanya biopsi tulang yang memungkinkan diagnosis leukemia akut dengan leukemia aleukemik atau pansitopenia dibuat.
Gammopati monoklonal . Ini adalah penampilan puncak dalam gamma globulin dari proteinogram. Ini berarti elektroforesis serum abnormal (pita monoklonal) dan merupakan indikasi untuk tusukan tulang belakang untuk menyingkirkan multiple myeloma atau kanker sel plasma . Fakta bahwa, dari usia 70, 5% orang menderita monoclonal gammopathy of unknown significant (MGUS), bersama dengan sindrom myelodysplastic (MDS), penyebab yang cukup umum dari tusukan sumsum tulang belakang pada orang tua .
Splenomegali atau pembesaran limpa. Biasanya karena penyebab yang berbeda tetapi, jika muncul, penyakit darah harus dipertimbangkan . Ada dua penyebab yang jarang, tetapi yang sering didiagnosis dengan tusukan sumsum tulang belakang. Salah satunya adalah visceral leishmaniasis atau penyakit parasit yang ditularkan oleh anjing yang menyebabkan akumulasi parasit di sumsum tulang dan limpa. Lain adalah penyakit Gaucher , karena gangguan metabolisme, yang menyebabkan akumulasi timbunan lemak di jaringan yang berbeda, terutama di limpa.

Persiapan yang diperlukan untuk keran tulang belakang

Tusukan sumsum tulang belakang tidak memerlukan persiapan khusus. Hanya satu tandu yang diperlukan untuk dapat mengangkat pasien menghadap ke atas (tusukan di tulang dada) atau menghadap ke bawah (tusuk di krista iliaka). Dianjurkan untuk melakukan tes dengan perut kosong, jika pasien mengalami sedikit pusing ketika mereka bangkit kembali setelah intervensi.

Meskipun, pada prinsipnya, masuknya jarum ke dalam rongga sumsum tidak menyebabkan rasa sakit, penetrasi ke dalam periosteum menyakitkan, sehingga anestesi lokal diberikan secara subkutan. Jarum halus dengan trocar digunakan untuk melakukan tusukan, dan spuit 2 sampai 10 cm digunakan untuk aspirasi.

Perawatan setelah tusukan sumsum tulang belakang

Tidak ada perawatan khusus yang diperlukan setelah spinal tap, kecuali pada pasien dengan jumlah trombosit yang rendah (plateletopenia), di mana tindakan pencegahan harus dilakukan jika ada perdarahan kecil (hematoma subkutan) setelah tusukan.

Alternatif untuk keran tulang belakang

Tusukan sumsum tulang belakang bukanlah pengobatan, tetapi prosedur diagnostik. Untuk saat ini, karena tidak ada teknik lain untuk mengamati sel darah selain tusukan vena, tidak ada metode pengganti untuk mengamati sel sumsum tulang tanpa tusukan tulang.