Di bidang rehabilitasi, gangguan neurologis (cedera otak traumatis, kecelakaan serebrovaskular, cedera tulang belakang, polineuropati, dan patologi neurologis lainnya) adalah yang paling membutuhkan intervensi dan, terlebih lagi, dari jenis intensif (menurut survei baru-baru ini di AS, mewakili 80% dari penerimaan untuk perawatan rehabilitasi). Karena kebutuhan mendesak untuk menanggapi permintaan perawatan yang meningkat, dalam beberapa tahun terakhir, kedokteran rehabilitasi mulai memberikan penekanan besar pada pengembangan penelitian translasi, dengan fokus pada kedokteran berbasis bukti.
Dalam beberapa tahun terakhir, strategi pendekatan yang berbeda telah dikembangkan di bagian transplantasi sel yang telah membuka kemungkinan baru untuk mempelajari mekanisme pemulihan dari cedera pada Sistem Saraf Pusat (SSP). Cedera tulang belakang, sebagai salah satu peristiwa paling serius yang dapat diderita seseorang secara tiba-tiba dan tanpa peringatan sepanjang hidup mereka, merupakan caral yang baik untuk menganalisis kemungkinan mekanisme pemulihan saraf.Tiga masalah mendasar yang terkait dengan cedera tulang belakang adalah: saraf sekunder kematian, pembentukan di area cedera lingkungan penghambatan untuk regenerasi aksonal dan pembentukan bekas luka glial. Berbagai strategi perbaikan saat ini sedang diuji untuk mengurangi kerusakan yang disebabkan oleh cedera sekunder (perlindungan saraf) atau untuk meningkatkan kapasitas regeneratif dari neuron pusat yang terluka, mencoba mengembalikan sebagian fungsi yang dihapuskan setelah cedera.
Selama dua dekade terakhir ini, tes praklinis yang berbeda telah dilakukan pada transplantasi sel dalam caral cedera tulang belakang. Beberapa jenis sel telah diuji berdasarkan potensinya untuk pembentukan mielin, cara mendorong pertumbuhan aksonal, atau cara membuat jembatan yang melebihi fokus cedera. Demikian juga, telah terlihat bahwa banyak sel yang digunakan memiliki kapasitas untuk mensekresi faktor trofik, dengan efek neuroprotektif, yang mampu meningkatkan fenomena neuroplastisitas di medula yang cedera. Yang jelas adalah bahwa kemungkinan efek menguntungkan dari terapi sel akan bersifat multifaktorial dan tidak dapat dikaitkan hanya dengan mekanisme tunggal.
Percobaan yang diterbitkan berbeda dengan transplantasi sel telah ditinjau dalam literatur, baik pada tingkat dasar, dengan hewan percobaan, dan pada manusia, yang menyajikan variabilitas dan keterbatasan yang besar, karena, hari ini, masih belum ada konsensus di antara kelompok penelitian yang berbeda tentang metodologi yang akan digunakan, jenis sel, profil subjek yang akan ditransplantasikan, manfaat dan risiko teknik, dll.
Gangguan neurologis adalah gangguan yang membutuhkan intervensi paling banyak
Sebagian besar transplantasi yang digunakan didasarkan pada aplikasi langsung sejumlah kecil sel dalam suspensi di lokasi cedera atau di dekatnya melalui beberapa suntikan. Bentuk administrasi lain yang telah diuji adalah pengenalan sel-sel yang sama ini melalui rute intratekal atau sistemik, dengan hasil yang sangat meragukan. Dengan sedikit pengecualian, caral cedera tulang belakang pada hewan kecil, seperti tikus percobaan, telah ditransplantasikan pada fase akut, selama minggu pertama atau kedua setelah cedera, dan hanya ada sedikit penelitian pada caral kronis, karena sulitnya menjaga hewan tetap hidup setelah menyebabkan cedera tulang belakang yang serius. Tidak seperti yang terjadi pada manusia, di mana penelitian yang dilakukan pada fase I dan II adalah uji coba pada pasien kronis dengan evolusi lebih dari satu tahun dan, oleh karena itu, kemungkinan manfaat dari teknik ini lebih sulit untuk diamati.
Dengan transplantasi sel, kita melihat bahwa jenis yang paling banyak digunakan adalah: sel Schwann, sel bulbus olfaktorius, sel progenitor (dewasa atau embrionik) dan sel mesenkim. Keuntungan dan kerugian dari masing-masing implan diketahui dan kemungkinan, pada akhirnya, campuran garis sel yang berbeda akan diperlukan untuk mendapatkan hasil yang baik atau dapat diterima. Sehubungan dengan sel Schwann, mereka mungkin yang paling banyak dipelajari.
Ini adalah sel-sel sistem saraf perifer, pembentuk mielin, dan telah terlihat bahwa mereka tidak hanya mampu mereyelinasi akson setelah transplantasi di dalam sumsum tulang belakang, tetapi juga membentuk substrat yang memungkinkan regenerasi aksonal tertentu. Efek menguntungkan setelah transplantasi pada hewan percobaan sudah diketahui; investigasi pertama dimulai pada tahun 1981 dengan karya Duncan. Sejak saat itu hingga sekarang, sebagian besar penelitian telah dilakukan pada tikus dewasa dan kemungkinan menggunakannya dalam kombinasi dengan obat neuroprotektif atau dengan faktor pertumbuhan telah didalilkan.
Terjemahan klinis dari karya-karya ini ke manusia masih sulit dan lebih banyak uji praklinis diperlukan untuk menunjukkan kemungkinan manfaat dari teknik ini, sebelum mengujinya pada manusia. Sel-sel selubung glia dari bulbus olfaktorius telah mewakili jalan penelitian yang menjanjikan, meskipun diketahui bahwa, tergantung pada asalnya, saraf atau mukosanya, hasilnya sangat berbeda, serta tergantung pada kondisi kultur. Hasil yang dipublikasikan, pada tingkat eksperimen dasar, sangat menarik; namun, replikasinya pada manusia sangat dipertanyakan.
Sehubungan dengan garis penelitian ini, menyoroti pekerjaan yang diterbitkan oleh kelompok Lima, di Portugal, dengan perbaikan neurologis yang disajikan pada 11 dari 20 pasien cedera kronis (lebih dari 18 bulan evolusi). Kritik yang diterima karya ini dari kelompok ahli independen, bersama dengan hasil berbeda yang diterbitkan dalam literatur pada tingkat dasar, berarti bahwa jenis sel ini, meskipun mewakili jalur penelitian yang baik, harus dilihat dengan hati-hati. transfer ke manusia, mengingat perbedaan dalam hasil dan kesulitan dalam mengulangi perbaikan neurologis yang dicapai oleh beberapa penulis. Seperti yang dapat kita lihat, hanya satu penelitian yang telah diterbitkan dengan sel glia selubung olfactory bulb pada pasien dengan cedera tulang belakang kronis dan lebih banyak diperlukan untuk benar-benar menunjukkan apakah mereka aman dan efektif.
Rute lain yang sangat menarik adalah penggunaan sel progenitor, yang telah menunjukkan kemampuan signifikan untuk berintegrasi ke dalam sumsum tulang belakang dan mencapai, dalam sebagian besar penelitian pada hewan pengerat dan hewan yang lebih besar, perbaikan fungsional yang menjadikannya caral transplantasi yang baik. . Ketakutan di garis sel ini adalah risiko menghasilkan pembentukan teratoma, tumor. Dalam hal ini, perlu disebutkan bahwa, untuk pertama kalinya, FDA (Food and Drug Administration) mengizinkan, pada Mei 2008, laboratorium Amerika GERON, percobaan pada 8 pasien dengan cedera tulang belakang akut, di Fase I, sel embrionik yang berasal dari prekursor oligodendrosit. Transplantasi sel pertama pada pasien dengan cedera tulang belakang akut dengan jenis sel embrio dilakukan pada bulan Oktober 2010. Sayangnya, penelitian dihentikan November lalu karena kurangnya dana, meskipun diharapkan, dalam dalam waktu dekat, beberapa kelompok penelitian lain memulihkan cara kerja ini. Dari empat pasien yang menerima sel-sel ini, tidak satupun dari mereka memiliki efek samping yang serius, tetapi tidak satupun dari mereka mengalami perubahan neurologis.
Terakhir, diskusikan transplantasi atau penggunaan sel mesenkim pada pasien dengan cedera neurologis yang parah. Sel stroma, diisolasi dari sumsum tulang setelah memisahkan fraksi hematopoietik, memiliki sifat yang bagus untuk bertahan hidup, berintegrasi dan berdiferensiasi menjadi sel saraf pada caral cedera medula spinalis. Jenis transplantasi ini, karena efek sampingnya yang sedikit, telah diuji pada berbagai jenis cedera, trauma kepala, stroke, dan cedera tulang belakang. Dalam literatur, ada banyak karya tentang penelitian dasar, baik pada hewan pengerat, babi, dan primata, di mana banyak di antaranya menunjukkan hasil yang menguntungkan.
Sehubungan dengan perspektif translasi mereka, transplantasi dengan sel mesenkim, karena keamanannya yang tinggi, telah diuji pada manusia, meskipun studi dalam kohort pada beberapa kasus, menggunakan campuran yang tidak dikarakterisasi dan, dalam banyak kasus, uji coba yang tidak terkontrol. . Singkatnya, ini adalah cangkok dengan jenis sel yang dipelajari secara luas, tetapi integrasi sel di lokasi cedera sumsum tulang belakang jarang terjadi, diferensiasi menjadi sel saraf tidak cukup meyakinkan dan, sering kali, kultur yang kami tanam mengandung sejumlah besar subpopulasi sel mesenkim.
Pengobatan regeneratif, hari ini, adalah salah satu jalur yang paling menarik bagi para peneliti, karena mewakili potensi besar untuk menciptakan kemungkinan jembatan yang melintasi lokasi cedera neurologis dan, pada gilirannya, mendukung regenerasi aksonal. Tumbuhnya minat terhadap kemanjuran transplantasi sel induk di seluruh belahan dunia adalah kenyataan. Dokter dan pasien menganjurkan pengembangan lebih cepat dari pengobatan transnasional. Pengumuman seperti otorisasi oleh FDA tentang penggunaan sel induk embrionik pada fase akut cedera tulang belakang menciptakan harapan besar, meskipun, seperti biasa dalam kasus ini, seseorang harus sangat berhati-hati dan menilai keuntungan dan kerugian yang diwakili oleh penggunaan tersebut. dari teknik ini.
Apakah transplantasi ini bertahan? Apakah mereka berintegrasi di lokasi cedera atau bermigrasi ke tempat lain? Bagaimana mereka memengaruhi lingkungan seluler di sekitar cedera? Dengan tidak adanya strategi yang terbukti di bidang kedokteran regeneratif yang telah terbukti berguna dalam mengubah prognosis fungsional pasien dengan cedera sistem saraf pusat, dan dengan mempertimbangkan banyak upaya yang dilakukan di berbagai belahan dunia, baru-baru ini. dekade, untuk menemukan solusi yang efektif, dan dalam menghadapi meningkatnya permintaan dari kelompok yang terkena dampak, yang sering menemukan solusi “ajaib” yang jauh dari ketelitian ilmiah, sering didorong oleh informasi yang kabur dan menarik, peran yang harus kita tawarkan sebagai klinis ahli dalam neurorehabilitasi adalah untuk memberikan tanggapan berdasarkan ketelitian ilmiah dan pada komitmen aktif untuk mempromosikan terjemahan kemajuan baru dalam rekayasa sel yang diterapkan pada pengobatan cedera tulang belakang dan kerusakan otak yang didapat, sesegera mungkin.
Terakhir, komentari peran neurorehabilitasi dalam penelitian (khusus klinis yang didedikasikan untuk memulihkan, meminimalkan dan/atau mengkompensasi perubahan fungsional yang muncul setelah cedera atau penyakit sistem saraf). Disiplin ini telah mengintensifkan penelitian di dua bidang ilmu dasar yang diterima oleh seluruh komunitas ilmiah sebagai unsur penting dalam memahami pemulihan fungsional: neuroplastisitas (kemampuan neuron untuk menyesuaikan aktivitasnya dan bahkan morfologinya terhadap perubahan lingkungan dan jalur yang Anda gunakan setelah cedera SSP); pemulihan fungsional spontan dan perbaikan saraf (intervensi dilakukan pada sirkuit saraf untuk memulihkannya; pemulihan fungsional non-spontan).
Neurorehabilitasi memiliki peran dasar dalam penyelidikan mekanisme yang mungkin terlibat dalam neuroplastisitas, melalui teknologi neuroimaging, studi neurofisiologis dengan potensi listrik dan magnet, stimulasi otak non-invasif, dll. Di bidang perbaikan saraf, neurorehabilitasi mencakup semua terapi yang berkaitan dengan regenerasi aksonal, transplantasi sel dan jaringan untuk menggantikan neuron yang hilang, serta penggunaan neuroprostesis untuk menggantikan fungsi yang hilang setelah cedera atau penyakit SSP.
Jika kita menganalisis publikasi dalam jurnal kedokteran terindeks, istilah “rehabilitasi” dan “obat berbasis bukti” tidak muncul dalam artikel sampai tahun 1994. Sejak saat itu sampai tahun 2003, kebetulan mereka meningkat 25,5 kali. Istilah neurorehabilitasi hanya muncul rata-rata 10 artikel per tahun sampai tahun 1994; Sejak tanggal ini dan sampai tahun 2003, jumlah tahunan artikel yang diindeks di Medline meningkat 9,4 kali. Selama periode yang sama, jumlah artikel tentang “neuroplastisitas” atau “regenerasi” dan “rehabilitasi fisik” meningkat 7,6 kali lipat. Pada saat yang sama, dalam beberapa tahun terakhir, industri teknologi telah menunjukkan minat yang besar untuk menduduki “pasar baru” neurorehabilitasi, dengan peningkatan paten yang eksponensial, tanpa mencapai, untuk saat ini, efek yang diamati di bidang kedokteran lain seperti seperti kardiologi, nefrologi, onkologi, traumatologi atau pencitraan medis.
Kemajuan teknologi, dilengkapi dengan pengobatan regeneratif, akan memainkan peran mendasar dalam evolusi yang diperlukan rehabilitasi menuju caral rehabilitasi yang berpusat pada pasien, yang dipersonalisasi (yang menyesuaikan prosedur dengan karakteristik dan kebutuhan setiap pasien), di mana-mana (yang mengintegrasikan layanan rehabilitasi di kehidupan sehari-hari pasien), objektif (dengan teknologi dan layanan yang membantu pengambilan keputusan), berdasarkan bukti ilmiah (yang menggabungkan pengalaman klinis dengan temuan penelitian dasar dan klinis yang sistematis), terbuka untuk pembelajaran (yang memfasilitasi pembuatan pengetahuan), efektif (yang memungkinkan perawatan dipertahankan dengan intensitas yang cukup dan untuk jangka waktu yang diperlukan), dengan cakupan yang lebih besar (yang memungkinkan peningkatan jumlah pasien yang dapat memperoleh manfaat dari sistem) dan berkelanjutan (bahwa ada keseimbangan antara biaya layanan dan sumber daya yang tersedia). PAK
